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Psicanálise aplicada à odontologia e odontopediatria


Fatima Cristina Monteiro Oliveira  ( jlaginha@gtp.com.br )
- Formada pela USP em 1984, Clínica Geral, Odontopediatria e Atendimento a pacientes especiais.



Hás de aprender o tempo. E há de ser tua ciência uma tão íntima conexão de ti mesmo e tua existência, que ninguém suspeitará de nada. E teu primeiro segredo seja antes de alegria subterrânea, que de soturno medo Aprenderás muitas leis. Mas se as esqueceres depressa, outras mais altas descobrirás, e é então que a vida começa, e recomeça, e a todo instante é outra: tudo é distinto de tudo, e anda o silêncio, e fala o nevoento horizonte; e sabe guiar-nos o mundo. (Carlos D. Andrade)

Introdução

Neste artigo procurarei expor minha experiência clínica, de como passei a partir do estudo de psicanálise, a obter na Odontopediatria, resultados que apontam para a necessidade de enxergar o paciente odontológico de um modo mais inteiro e abrangente de modo que o contato seja mais gratificante para o profissional e para o paciente.

Provavelmente meu texto se apresenta em linguagem simples para os psicanalistas, mais afeitos à literatura afim, mas o que desejo e ficarei satisfeita se o conseguir, é lançar algumas perguntas e abrir questões para que as áreas médicas não sejam exclusivamente técnicas e atenham-se ao fato de que a cura ou melhora do paciente, de sua dor e de suas queixas, pode ter uma abordagem subjetiva, pois o ser humano deseja ser visto integralmente, pelo menos é nisto que acredito e o único modo como posso realizar o meu trabalho.

Através da explicação deste modo de trabalho, tentarei ir demonstrando como a psicanálise vai se inserindo na técnica de tratamento da criança.

Explanação de uma consulta

Costumo iniciar a consulta infantil com uma anamnese completa, onde obtenho informações objetivas: idade, doenças que a criança já teve, tendências alérgicas, uso de chupeta ou não, tipo de amamentação, tipo de parto, etc.

Nesta anamnese além das respostas objetivas, devemos enxergar as informações subjetivas, como por exemplo a disponibilidade da mãe para amamentar aquela criança, hábitos de sucção mantidos por períodos além do esperado, significando uma dificuldade na relação mãe criança na direção de um amadurecimento desta.

Devemos estar atentos ao grau de ansiedade ou tranqüilidade da criança. Crianças muito alérgicas, ou que apresentem crises asmáticas, podem ser crianças mais ansiosas, como atestaram Ferenczi e Winnicott. Este nos relata como uma de suas pacientes desenvolvia crises de asma quando hesitava em pegar a espátula que Winnicott lhe colocava ao alcance, relacionando assim o aparecimento das crises à ansiedade e hesitação. Transcrevo o texto abaixo:

Foi muito fácil perceber, nessa situação, o momento em que a criança desenvolveu um espasmo brônquico. As mãos da mãe tornaram visível o movimento exagerado do peito, tanto a profunda inspiração quanto a longa expiração obstruída, e o ruído da expiração podia ser ouvido. A mãe percebeu tão bem quanto eu que a criança estava tendo o ataque. Este aconteceu nas duas ocasiões em que a criança hesitou quanto ao pegar a espátula. D.W.Winnicott Da Pediatria à Psicanálise. Rio de Janeiro:Imago,2000. Trad.Davy Bogomoletz.

Completo o raciocínio, citando Freud:

Ao rebaixar assim um processo de satisfação a um sintoma, a repressão exibe sua força sob outro aspecto. O processo substitutivo é impedido se possível de encontrar descarga pela motilidade; e mesmo se isto não puder ser feito, o processo é forçado a gastar-se ao efetuar alterações no próprio corpo do indivíduo não lhe sendo permitido girar em torno do mundo externo. S.Freud : Inibições Sintomas e Angústias, Rio de Janeiro:Imago,1998.Trad.Chistiano Monteiro Oiticica.

Acredito que se nos mantivermos sempre em contato com estas informações sutis e subjetivas que cada criança vai apresentando durante um tratamento, teremos mais compreensão, ou mais apreensão do universo de cada criança que estivermos atendendo.

Dando seguimento à consulta, enquanto converso com a mãe, ofereço lápis e um desenho para a criança pintar. Sua aceitação ou não da brincadeira, já me faz inferir o grau de acessibilidade da criança. Ao expressar-se na pintura, a criança já pode ir se permitindo "ser", e portanto, vai adquirindo confiança no ambiente. Dividindo minha atenção entre a criança e a mãe, vou também permitindo à criança desenvolver um relacionamento com a com sua mãe e comigo ao mesmo tempo. Winnicott se refere a esta capacitação ou não da criança, em Da Pediatria à Psicanálise:

Sendo normal o bebê, um dos grandes problemas com o qual ele irá se deparar é a administração do relacionamento com duas pessoas ao mesmo tempo. Em tal situação padrão sou, por vezes, testemunha do primeiro êxito nesta direção. Em outros momentos, percebo como os sucessos e fracassos de suas tentativas de estabelecer relacionamentos simultâneos com duas pessoas em casa se refletem em seu comportamento em meu consultório.

A experiência de ousadamente desejar e pegar a espátula e apossar-se dela sem, de algum modo, alterar a estabilidade do ambiente imediato, funciona para a criança como uma espécie de aula sobre o objeto, com um valor terapêutico. Na idade que estamos considerando, e de fato ao longo de toda a infância, experiências deste tipo não são apenas temporariamente reasseguradoras: o efeito cumulativo de experiências gratificantes e de uma atmosfera amistosa em torno da criança é a construção de sua confiança nas pessoas do mundo externo e de um sentimento geral de segurança. A crença da criança nas coisas boas e nos bons relacionamentos dentro de si também é fortalecida. Esses pequenos passos na solução dos problemas centrais ocorrem na vida diária do bebê e da criança pequena, e a cada vez que o problema é resolvido algo é acrescentado ao seu sentimento de estabilidade geral, fortalecendo as fundações de seu desenvolvimento emocional.Não causará surpresa portanto, minha afirmação de que no decorrer de minhas observações eu provoco também algumas mudanças em direção à saúde. Da Pediatria à Psicanálise D.W.Winnicott, Rio de Janeiro:Imago,2000, pag.128-129.

Este é um texto que eu gostaria que todo profissional de saúde lesse, seja qual for sua área de atuação, e podemos estendê-lo aos educadores também, pois acredito imensamente na prevenção dos problemas agindo-se delicada e confiantemente junto à criança pequena.

Apreendo deste texto e da experiência na clínica, que crianças que vivem com só um dos pais, ou que não têm um relacionamento bom em casa, parecem-me menos acessíveis a relacionar-se com o profissional de saúde. Ela apega-se tenazmente à mãe, chora e reage a qualquer investimento que tentemos fazer. Neste caso, precisaríamos investir muitas consultas antes de qualquer intervenção mais técnica na criança, para que ela sentisse a confiabilidade do ambiente. É preciso que saibamos diferenciar uma criança que precisa deste cuidado porque se sente muito angustiada, ou esmagada pela ansiedade da mãe, de uma criança perfeitamente normal, principalmente se ela tiver menos de três anos. A criança normal poderá chorar, berrar, pedindo assim para ser protegida e depois se despedirá de nós muito feliz e sairá do consultório tendo internalizado a experiência de ter sido bem cuidada.

No caso de uma criança que se apresente com mais ansiedade, reinvindico que seriam necessárias várias consultas antes que se inicie uma intervenção mais técnica, para que eu consiga estabelecer um verdadeiro relacionamento inteiro com ela. Infelizmente a mãe não espera e não deseja isto do odontólogo. Vivemos numa sociedade imediatista ,e medicamen-tosa e parece que as palavras perdem o seu valor em prol da ação, da medicação e da solicitação de exames. Os pais anseiam portanto, já numa primeira consulta, pelo início de uma manobra técnica, que pode ser a prevenção com aplicação de flúor, e parecem que têm a sensação de que nada fiz com a criança se não a "mediquei". Por isto tenho que me resignar a esperar vários semestres, ou seja, vários retornos da criança em prevenção odontológica até que consigamos um contato mais inteiro com a criança que se nos apresenta com um grau de ansiedade e angústia maior. Felizmente este contato sempre acaba por despontar na relação, mesmo que dispenda, isto é certo, bem mais tempo.

Mas para uma criança que cresce num ambiente suficientemente bom, com uma mãe suficientemente boa, usando a linguagem de Winnicott, já é possível fazê-la sentir que encontra no consultório um ambiente confiável, e assim podemos dar seguimento à primeira consulta com relativa tranqüilidade.

Após trinta ou quarenta minutos de anamnese, a criança normalmente já ambientada, já conhecida e reconhecida por mim, já inserida com seu eu no meu consultório, irá sentar-se na cadeira. É importante que a criança sinta-se conhecida, através das palavras que já dirigimos a ela, das perguntas que fizemos à mãe nas quais ela apreendeu nosso desejo de sabê-la, do desenho que ela fez possibilitando assim mostrar-se. pois citando Winnicott: Ser conhecido significa sentir-se integrado.

O ambiente maternante e o brincar

A partir daí, acredito que assumo o que Françoise Dolto chamou de uma posição maternante. A criança se encontra próxima fisicamente, eu posso olhá-la nos olhos e minha função agora é apresentar-lhe o desconhecido em palavras que ela entenda, e que lhe remetam a um brincar .

Apenas para exemplificar, darei alguns exemplos: a seringa de água e ar é chamada de elefante, pois possui a tromba e se apertamos um dos seus olhos ele espirra água ,se apertarmos o outro, ele espirra ar. A alta ação é como um chuveiro que faz o banho dos dentes. O sugador é como um canudo de refrigerante, e assim por diante, não me estenderei para não me tornar enfadonha. Mantemos assim a situação física e emocional suficientemente simples para que a criança a entenda e capacitando-a a tomar posse da experiência.

O texto extraído de O Brincar e a Realidade, Imago,1975, pag.74,75, traduz exatamente o que desejo aqui comunicar:

Aqui, nessa área de superposição entre o brincar da criança e o brincar da outra pessoa, há possibilidade de introduzir enriquecimentos. É bom recordar que o brincar é por si mesmo uma terapia.

A característica essencial do que desejo comunicar refere-se ao brincar como uma experiência, sempre uma experiência criativa, uma experiência na continuidade espaço-tempo, uma forma básica de viver.

A precariedade da brincadeira está no fato de que ela se acha na linha teórica existente entre o subjetivo e o que é objetivamente percebido.

O brincar implica confiança e pertence ao espaço potencial existente entre (o que era a princípio) bebê e figura materna, com o bebê num estado de dependência quase absoluta e a função adaptativa da figura materna tida como certa pelo bebê.

O boneco: objeto transicional?

Assim, se a criança está bem, daremos continuidade à consulta, passando ao exame da cavidade oral propriamente dita. Se a criança é muito pequena e já se encontra cansada e dominada por seus instintos, é normal que chore, e seria excelente adiarmos o exame para um segundo contato. Mas se ela continua calmamente brincando, iremos examiná-la, podendo continuar brincando, e neste momento sempre introduzo um brinquedo que possui boca e dentes para que a criança possa manusear, contar o número de dentes que o boneco possui e executar ela mesma, primeiro no brinquedo, aquilo que irei em seguida tentar realizar na criança: molhar um pincel no flúor e aplicá-lo nos dentes do boneco. Após esta brincadeira a criança saudável costuma mostrar-se colaborativa, e já vai abrindo a boca para que eu a examine.

Parece-me ,e isto é uma teoria que só comprovo pela eficácia que se traduz na prática, que ao investir suas emoções e seu ato de segurar o pequeno brinquedo que está sob seus cuidados, a criança sente-se confiante em deixar-me examiná-la, podendo desinvestir-se da ansiedade que poderia estar se fazendo presente no momento. Lanço a pergunta que tenho feito a mim mesma: será que este objeto age neste momento como o objeto transicional de Winnicott?

Podemos conferir esta analogia na definição dada por ele:

Quando o simbolismo é empregado, o bebê já está claramente distinguindo entre fantasia e fato, entre objetos internos e objetos externos, entre criatividade primária e percepção. Mas o termo objeto transicional, segundo minha sugestão, abre campo ao processo de tornar-se capaz de aceitar a diferença e a similaridade. Creio que há uso para um termo que designe a raiz do simbolismo no tempo, um termo que descreva a jornada do bebê desde o puramente subjetivo até a objetividade, e parece-me que o objeto transicional é o que percebemos dessa jornada de progresso no sentido da experimentação.
O Brincar e a Realidade, Rio de Janeiro: Imago,1975.

Existem, é claro, consultas mais difíceis. Quanto menor a criança, menor sua objetividade. Crianças normais com menos de três anos costumam chorar, e nossa tranquilidade em aceitar o choro poderá ajudá-la muito.

"Uma das características da criança de dois anos é que as fantasias orais primárias, bem como as ansiedades e defesas a elas associadas, podem ser claramente discernidas em paralelo a processos mentais secundários e altamente elaborados." Da Pediatria à Psicanálise D.W. Winnicott,Imago,2000.

Quando a criança se encontra esmagada pela ansiedade ou pela depressão da mãe, ou quando a criança passou por experiências de internações hospitalares, já têm introjetada a dor, e deveríamos poder investir muitas consultas para tranquilizá-la. Citando Freud,1926;

"Por outro lado, o perigo externo (objetivo) já deve ter sido internalizado a fim de tornar-se significativo para o ego".

Reinvindico aqui uma mudança de postura profissional e por parte dos pais para que se dê à criança que necessita, a possibilidade de ir adquirindo num ritmo mais lento que ela mesma imprimirá, a confiança no ambiente, pois acredito que este seja um caminho em direção à saúde. Toda uma mentalidade social tem que ser mudada para caminharmos neste sentido.

Algumas questões finais

A questão da dor

Fico imaginando o quanto o tratamento odontológico já se insere no nosso inconsciente como uma experiência de contato com a dor. Recomendo aqui a leitura do livro A Dor , Manoel Tosta Berlinck, (org) São Paulo: Escuta,1999 do qual retiro as seguintes frases:

"Entre a analgesia doença rara em que o corpo não acusa a existência de dor e que solicita do doente um complexo e delicado aprendizado para viver e a dor crônica, sensação sempre presente no corpo, habita o ser humano.

A dor é um fenômeno de tão ampla extensão que é possível afirmar que a humanidade é uma espécie dolorida."

Devemos lembrar que procedimentos odontológicos podem até mesmo produzir dor, no momento da anestesia, ou da limpeza de um elemento dentário que antes não apresentava qualquer algia. Portanto, ao cuidarmos do paciente e principalmente do paciente pediátrico, torna-se importantíssimo que a técnica não cause nenhuma dor, ou nesta impossibilidade, devemos minimizá-la pelo bom entorno. Esta situação é bastante diferente daquela em que o paciente já apresenta-se no consultório com uma dor, e sabemos que a algia odontológica pode ser de um grau elevadíssimo, e neste caso o profissional será aquele que trará o alívio da dor, não o causador desta. Ainda assim deve estar consciente que encontra-se frente a um paciente já bastante fragilizado.

Acredito que, se pudermos colocar a criança, nesta que é talvez sua primeira experiência médica, numa situação de segurança e amparo diante da dor, ela possa talvez dimensionar de modo mais positivo suas experiências por vir.

Pergunto: que consequências podem ter uma invasão na cavidade oral de uma criança, sem a suficiente delicadeza, quando esta mesma é para a criança fonte de prazer e de contato com o mundo externo?

A questão das técnicas traumatizantes

Fico muito apreensiva ao constatar que em livros de Odontopediatria de publicação recentíssima ainda se relate a chamada técnica da mão na boca, considerada um último recurso no tratamento de crianças que apresentam maior resistência às nossas intervenções e que tenham mais de três anos. Esta técnica, tenho convicção, jamais deveria ser empregada pois consiste na colocação da mão do profissional na boca do paciente, impedindo-o de falar até que este colabore com o profissional.

Considero-a de uma agressividade absurda, seja qual for a idade da criança, mesmo que com o consentimento dos pais como preconizam os autores. A criança com mais de três anos é aquela que mais estará acessível ao diálogo, e caso não seja, cabe a nós como profissionais de saúde, sabermos identificar a criança que precisa de uma ajuda psicológica e a encaminharmos, pois talvez seja isto que a criança esteja nos comunicando, seu desespero e necessidade de ajuda.

Alguns pacientes adultos, que me relatam extremo desconforto em ficarem numa posição estática na cadeira, até mesmo uma sensação de sufocação, são pacientes que acabaram por relatar experiências de amidalectomia aos três ou quatro anos, e a sensação de sufocamento parece vir do pré anestésico, que era feito com um pano embebido e levado ao rosto da criança, fazendo-a assim perder a consciência.

Ora, esta mesma técnica da mão na boca ,também chamada HOME, era há quinze anos atras quando me formei, preconizada com uma toalha…São absurdos com os quais não podemos compactuar.

A questão da entrada da mãe na sala

Muitos profissionais solicitam, logo numa primeira consulta ,que a mãe deve ficar fora da sala de consulta, e usam mesmo este artifício para fazer com que a criança se comporte, dizendo-lhe que se não o fizer a mãe se retirará da sala. Ora já nos disse Freud:

Podemos dizer que cada período da vida do indivíduo tem seu determinante apropriado de angústia. Assim o perigo do desamparo psíquico é apropriado ao perigo de vida quando o ego do indivíduo é imaturo: o perigo da perda do objeto, até a primeira infância, quando ele ainda se acha na dependência de outros; o perigo da castração até a fase fálica; e o medo do seu superego até o período de latência. É possível, além disso, que haja uma relação razoavelmente estreita entre a situação de perigo que seja operativa e a forma assumida pela neurose resultante . FREUD, Inibições, Sintomas e Angústias, Rio de Janeiro:Imago,1998-pag70-7

Com Winnicott podemos clarear ainda mais esta questão:

Nestes últimos anos pude compreender (aplicando o trabalho de Melanie Klein) a função, na mente até mesmo do bebê, do medo de perder a mãe ou ambos os pais enquanto posse interna valiosa. Quando a mãe afasta-se da criança, esta sente que perdeu não apenas a pessoa real ,mas também a contraparte no interior de sua mente, pois a mãe no mundo externo e aquela do mundo interno estão ainda muito ligadas uma à outra na mente do bebê, sendo até certo ponto interdependentes.
D.W.Winnicott, Da Pediatria à Psicanálise, Rio de Janeiro: Imago, 2000, pag130-131.

Infiro daí, que impedir a entrada da mãe na sala é muito mais uma dificuldade do profissional em relacionar-se com mãe e criança ao mesmo tempo, do que um conforto e uma facilitação da consulta pediátrica, e traz para a criança não preparada uma angústia e desamparo que poderiam ser totalmente evitados.

Conclusões

Tentei neste artigo, fazer um ponte entre o estudo da psicanálise e sua aplicação não só na Odontopediatria, mas acreditando que possa se estender a outras áreas médicas, no intuito de permitir ao adulto que esta criança virá a ser, uma relação tranquila com os tratamentos a que se submeterá durante sua vida, a fim de que se evite as condições fóbicas que hoje presenciamos em tantos adultos que nos chegam ao consultório, por não terem recebido um tratamento mais profilático na infância, adultos estes que terão que receber um longo descondicionamento até poderem sentir-se confortáveis, e aí a psicanálise poderá vir em nosso auxílio e em auxílio do paciente mais uma vez. Bem, mas talvez este seja um assunto para um próximo encontro.

Bibliografia

  1. D.W.Winnicott: Da Pediatria à Psicanálise, Rio de Janeiro: Imago 2000,tradução Davy Bogomoletz.
  2. D.W.Winnicott: O Brincar e a Realidade, Rio de Janeiro:Imago,1975,tradução:Jose Otávio de Aguiar abreu e Vanede Nobre.
  3. Françoise Dolto: As etapas decisivas da Infância, São Paulo:MartinsFontes,1999,tradução: Maria Ermantina Galvão.
  4. Manoel Tosta Berlinck: Psicopatologia Fundamental, São Paulo,Escuta:2000,pg 57
  5. S.Freud :Inibições, Sintomas e Angústias ,Rio de Janeiro:Imago,1998,traduçãoChistiano Monteiro Oiticica.
  6. Sandor Ferenczzi: Obras Completas. SãoPaulo: Martins Fontes,1992




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