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Fernanda Angelieri
- Co-autora deste trabalho
- Mestranda, área de Ortodontia, da F.O. de Bauru – USP

Sérgio Carvalho Costa
- Co-autor deste trabalho
- Aluno de pós-graduação, em nível de Doutorado, Área de Prótese, da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

Wellington Cardoso Bonachela
- Orientador
- Professor Doutor do Departamento de Prótese da FOB/USP.

A análise da desadaptação de planos-guia e apoios oclusais de PPR (Prótese Parcial Removível) foi realizada utilizando-se de uma técnica visual, onde os observadores avaliaram por meio de "scores" a desadaptação destes planos-guia e apoios oclusais em vinte estruturas metálicas de PPR das armações metálicas provenientes de dois tipos de ligas diferentes de Cobalto Cromo: Vitalium (uma liga Nacional) e Co-Cr Modellgub Igeriung (liga Importada). Após a interpretação dos dados e análise estatística chegou-se a conclusão de que é estatisticamente significante a diferença de desadaptação entre as estruturas confeccionadas a partir da liga Vitalium e àquelas confeccionadas com a liga Co-Cr Modellgub Igeriung, sendo que houve uma menor desadaptação nas estruturas obtidas com a liga Vitalium.

INTRODUÇÃO

            A Odontologia tem como principal objetivo zelar pela integridade do elemento dental, adequando-o à harmonia do restante dos tecidos bucais, afim de proporcionar a saúde do indivíduo como um todo. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, devido a falta de informação e aos problemas sócio-econômicos, muitos indivíduos enfrentam a perda dos dentes, causados principalmente, pela cárie ou doença periodontal.

            Cabe então a Odontologia, a substituição desses elementos perdidos de maneira a restabelecer ao paciente a estética, a função mastigatória e a saúde perdidas, juntamente com o elemento dental. Esta é a função de uma das principais áreas da Odontologia, a Prótese Dental, que associa a arte de proporcionar substitutos adequados a um ou mais dentes naturais ausentes ou extraídos e seus tecidos relacionados, de maneira a proporcionar a saúde do indivíduo.

            Frente ao baixo nível sócio-econômico no Brasil, a prótese parcial removível é largamente utilizada em decorrência de seu baixo custo, muitas vezes em substituição a próteses parciais fixas ou implantes osseointegrados, aos quais requerem “custos mais elevados”. É importante frisar, que apesar do pequeno custo, a PPR (Prótese Parcial Removível) proporciona o restabelecimento perfeito da função perdida, porém com uma estética não tão satisfatória como na prótese parcial fixa ou implantes osseointegrados.

            Existe porém um certo preconceito quanto à eficácia das PPRs, na verdade devido a sua versatilidade de aplicação e a falta de um planejamento correto. Assim, de acordo com VIEIRA; TODESCAN¹⁵ poderia ser a “grande” solução para os parcialmente desdentados, entretanto elas não são, pois essas próteses não têm sido construídas de acordo com as normas científicas e os mínimos requisitos biológicos que regem esse tipo de prótese e, os pacientes, em geral, não são devidamente orientados para cuidados de higiene, tanto em relação a sua boca, quanto em relação à própria prótese.

            Enfatizando vários aspectos concernentes ao planejamento de PPR, BONACHELA; DI CREDO³ em 1990 realizaram um estudo em laboratórios da cidade de Bauru, analisando aspectos referentes ao planejamento e confecção de próteses parciais removíveis. Verificaram que os problemas relacionados às PPRs vinham perpetuando, se assemelhando aos resultados obtidos por VIERIA; TODESCAN¹⁵, em 1972. Problemas econômicos levam a população a optar pelo tratamento com PPR, evidenciando um aumento significativo na sua confecção; a escassez de materiais de qualidade comprovada para confecção de próteses satisfatórias, sacrificam ainda mais a situação dos técnicos, associado ao fato de que os cirurgiões-dentistas ainda se mostram desinteressados em orientá-los.

            SMITH¹³ relatou em uma publicação, que a responsabilidade do profissional perante os procedimentos laboratoriais de confecção de próteses fixas e removíveis cabe aos técnicos; porém, o diagnóstico e planejamento dessas próteses devem ser de responsabilidade do dentista e não devendo ser negligenciado e/ou delegado aos técnicos, pois somente o dentista está familiarizado totalmente com os problemas da boca e seus relacionamentos com a saúde sistêmica dos pacientes. O planejamento e o desenho da prótese parcial removível são fatores mais importantes para o seu sucesso e isto é somente de responsabilidade do dentista.

            BATITTUCCI² em seu estudo relatou que todas as objeções em relação à prótese parcial removível estão relacionadas a pouca importância dada pela maioria dos profissionais em relação a necessidade e importância da elaboração de um planejamento criterioso e adequado, a um perfeito relacionamento das estruturas de suporte à nova condição que lhe é imposta; por mais desenvolvimento e transformação que a prótese parcial removível possa ter sofrido, apresenta ainda condições de funcionamento que não satisfazem plenamente os objetivos a elas atribuídos.

            Assim, preparos prévios simples, como a confecção de nichos para apoios deixaram de ser feitos pela grande maioria dos profissionais que confeccionaram próteses parciais removíveis, principalmente pelo fato destes profissionais não saberem como e onde fazê-los. Quando se trata de planos-guia, onde o profissional tem que ter um grau de conhecimento ainda maior, raramente estes são feitos. Dessa forma, os procedimentos clínicos para a confecção da PPR são de uma suma importância, porém os de caráter laboratoriais, também podem influir no sucesso ou não da PPR de forma ao seu perfeito ajuste no paciente, inclusive na escolha da melhor liga para a confecção da infraestrutura metálica.

            Baseado na subjetividade de avaliação clínica da adaptação dos elementos da PPR sobre os dentes, dos apoios, grampos e planos-guia, associado ao fato de ainda apresentarmos uma deficiência tecnológica nos laboratórios comerciais, propusemo-nos a avaliar comparativamente armações provenientes de duas ligas diferentes, moldados a partir de uma silicona de adição e sua possível influência sobre estas estruturas passíveis de serem detectadas por testes visuais de desadaptação.

MATERIAL E MÉTODOS

Confecção do modelo mestre

            Foi simulada uma situação clínica com o posicionamento de dois dentes naturais íntegros (segundo molar e primeiro pré-molar inferior esquerdo) recentemente extraídos e acondicionados em solução de timol. Estes foram posicionados em um padrão constituído com cera rosa n^o 9 (Wilson Ind. E Com. Ltda). Os dentes foram posicionados com o molar ligeiramente mesializado e o pré-molar com uma ligeira distalização, em relação ao eixo vertical próprio dos dentes. Pudemos assim, obter um modelo de cera rosa e dentes naturais, na posição dos dentes de um hemiarco inferior esquerdo.

            Este padrão (cera + dentes naturais) foi então incluso em gesso comum empregando mufla n^o 5 com parafuso, onde foram executados todos os procedimentos necessários para a acrilização da porção de cera, obtendo-se desta maneira o modelo mestre.

Obtenção dos modelos de estudo

            O modelo mestre foi então reproduzido com a utilização de uma moldeira parcial de estoque e alginato (Jeltrade - Dentsply Ind E Com. Ltda). O molde foi então vazado em gesso especial tipo IV (Velmix - Sybron Kerr Ind. E Com. Ltda), que após a presa final, foi devidamente aparado no recordador de gesso em sua base voltada para possibilitar sua adaptação à platina de um delineador (Bio Art 1000 Art. Odont. Ltda), sendo que, assim obtivemos estabilidade do modelo de gesso denominado de modelo de estudo.

Delineamento prévio

O modelo de estudo obtido anteriormente foi levado à base do delineador onde se determinou um eixo de inserção e remoção da futura estrutura da PPR, como também o traçado das linhas equatoriais nos dentes pilares.

            Após o delineamento e análise do modelo, confeccionamos matrizes de transferência em resina acrílica ativada quimicamente (Duralay - Reliance Dental MFG Company Worth, ILL - USA) que têm como finalidade fornecer um gabarito que controle a direção, inclinação e a quantidade de estrutura a ser desgastada nos dentes naturais, técnica proposta por MAGALHÃES⁹ et al (1984). Para se obter este gabarito, aplicamos isolante para troquel nos dentes-suporte no modelo de gesso e utilizando a técnica do pincel aplicamos resina acrílica em toda a extensão da área expulsiva dos dentes, com uma espessura de aproximadamente 5 mm, devidamente checada com espessímetro (Buffalo Dental Mfg. Co. - New York).

            Uma peça de mão foi acoplada à haste vertical do delineador por uma braçadeira paralelizadora e usamos uma ponta de aço cilíndrica (Ivomil) que possibilitou o desgaste da resina acrílica e gesso, de tal forma que foi obtido um paralelismo entre as superfícies desgastadas, formando áreas planas denominadas de planos-guia.

            Ao finalizar a confecção dos gabaritos, estes foram testados em sua adaptação sobre os dentes naturais do modelo mestre, onde se pode evidenciar superfícies a serem desgastadas. Em seguida, os gabaritos de resina acrílica foram então fundidos em liga não nobre (Duracast MS) e posteriormente acabados, adaptados e cimentados com cimento provisório (Temp Bond - Sybron Kerr Ind. E Com. Ltda) na superfície oclusal dos dentes naturais, levando este conjunto para a base de um microscópio adaptado para a realização dos desgastes na superfície de esmalte, com uma ponta diamantada cilíndrica (KG Sorensen) em alta rotação. O desgaste foi feito até que a haste da ponta diamantada tocasse o gabarito agora fundido.

            Os dentes-suporte já preparados receberam acabamento e polimento substituindo-se a caneta de alta rotação por um motor de rotação reduzida que consiste no arredondamento das arestas, com alisamento das superfícies desgastadas através de discos de lixa de granulação média e fina (Sof-lex - 3M), borrachas abrasivas e pedra-pomes, obtendo-se desta maneira o aspecto de esmalte intacto, como preconizado por ZANETTI; FRONER¹⁶ (1996). É importante ressaltar que durante estes processos os gabaritos não tinham ainda sido removidos.

            Após o preparo dos planos-guia, foram confeccionados nichos oclusais nas superfícies mesial do molar e distal do pré-molar, de acordo com o preconizado pela disciplina de PPR do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Utilizou-se para isso uma ponta diamantada esférica n^o 1014 (KG Sorensen), confeccionando-se nichos com aproximadamente 1,5mm de profundidade, extensão vestíbulolingual correpondente a 1/3 da face oclusal e extensão mesiodistal correpondente a 1/3 dessa distância. Foi feito acabamento e polimento buscando-se manter a parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente com superfícies axiais e expulsivas.

Obtenção dos modelos de trabalho

            Foram obtidos vinte modelos de trabalho oriundos do modelo mestre obtidos com o uso de moldeiras individuais de acrílico previamente confeccionados e moldadas com siliconas de adição (Express 3M Dental Products Division USA). Estes modelos foram vazados em gesso especial tipo IV (Velmix) e mantidos em um umidificador até sua cristalização final.

            Depois disso, estes modelos foram recortados, identificados e avaliados com rigor, sendo que após serem aprovados, foram enviados a um mesmo laboratório comercial de prótese na cidade de Bauru-SP, laboratório este considerado o de melhores qualidades pelos profissionais da área da cidade. Os modelos foram acompanhados com um desenho em modelo de estudo para que todas as estruturas metálicas tivessem o mesmo desenho deste apresentado. Os grampos circunferenciais de ACKERS foram os escolhidos como retentores.

Obtenção das estruturas metálicas das PPRs

            As estruturas metálicas foram obtidas de forma convencional, respeitando-se técnicas de execução, sendo que dez estruturas foram obtidas através da liga Vitalium (Ind. Bras. Ltda) e as demais obtidas através da liga Co-Cr Modellgub Iegirung e o material comumente empregado pelo laboratório (Revestimento - Knebel Produtos Dentários - R.S.), não existindo nenhum direcionamento aos procedimentos. As estruturas foram fundidas e posicionadas sobre seus respectivos modelos de trabalho, onde foi pedido ao técnico que não fizesse nenhum ajuste interno nas mesmas.

Ajuste das estruturas

As estruturas metálicas foram ajustadas ao modelo mestre utilizando substâncias evidenciadoras de contato (Accufilm IV - Parkell). O ponto de contato detectado como interferente foi desgastado com ponta diamantada esférica 1014 (KG Sorensen). Este passo foi repetido tantas vezes quanto necessário para fornecer uma adaptação completa da armação.

Observação dos desajustes

O processo de observação visual foi realizado depois do ajuste das estruturas metálicas para que pudessem ser avaliadas as desadaptações aos dentes pilares com o objetivo de comparação. Foram escolhidos três observadores com reconhecida experiência na pesquisa e ensino da disciplina de PPR. Estes observadores foram então calibrados para a visualização das desadaptações de acordo com “scores” preestabelecidos, onde eles observaram a adaptação dos apoios e planos-guia nos modelos de silicona e no modelo mestre. Foram dados valores de um a três, sendo que um determinou uma má adaptação, dois uma adaptação regular e três uma boa adaptação. É de fundamental importância frisarmos que os observadores não tinham o menor conhecimento de quais estruturas procediam de tais ligas avaliadas.

            Após a obtenção dos resultados, foi realizada uma análise estatística, onde se comparou a desadaptação das estruturas metálicas depois dos ajustes, considerando o uso de diferentes ligas metálicas na confecção das PPRs.

RESULTADOS

            Os valores médios para a adaptação das estruturas referentes a apoios e planos-guia, provenientes de modelos de trabalho confeccionados a partir de moldagem com silicona de adição, das armações fundidas com a liga Vitallium sobre o modelo mestre e posteriormente da visualização utilizando-se da técnica visual, podem ser vistos na tabela 1. 

Tabela 1. - Valores médios para a adaptação de estruturas obtidas com a liga Vitallium de modelos confeccionados a partir de moldagens com silicona de adição em relação a planos-guia e apoios com ajuste das estruturas. 

 Os valores médios para a adaptação das estruturas, quanto apoios e planos-guia de modelos de trabalho confeccionados a partir de moldagem com silicona de adição, das armações fundidas com a liga Co-Cr Modellgub Iegirung e posteriormente visualização através da técnica visual, podem ser vistos na tabela 2.       

Tabela 2 - Valores médios para adaptação de estruturas metálicas fundidas com a liga Co-Cr Modellgub Iegirung de modelos confeccionados a partir de moldagens com silicona de adição em relação a planos-guia e apoios com ajuste das estruturas.   

    Tendo em mãos estas duas tabelas, realizou-se então uma análise comparativa entre as duas ligas metálicas, após as estruturas serem ajustadas. Foi aplicado o teste de Mann-Whitney para conseguirmos tal objetivo, de acordo com o que pode ser observado na tabela 3.

Tabela 3- Teste de Mann-Whitney para comparação entre duas ligas metálicas.

    *- Diferença estatisticamente significante; p <0,05, sendo p = 0,01

DISCUSSÃO 

            Prótese dental é a ciência associada a arte de proporcionar substitutos adequados a um ou mais dentes naturais ausentes ou extraídos e seus tecidos relacionados, de modo a restaurar a função alterada, a estética, conforto e a saúde do paciente.

            Ao passo que aumentam as perdas dentais, as reabilitações orais tornam-se cada vez mais complexas e estas determinam a utilização de próteses que apresentem uma grande versatilidade; aí a prótese parcial removível assume seu grande papel. Um dos grandes problemas vividos atualmente em nosso país sem dúvida se manifesta pela carência financeira da população, a qual busca trabalhos de maior alcance social vindo a prótese parcial removível contribuir para estas soluções.

            Embora existam algumas desvantagens em relação às próteses fixas convencionais ou suportadas por implantes, as PPRs retidas a grampos podem preencher os requisitos para uma reabilitação oral desde que sejam adequadamente indicadas, planejadas e confeccionadas.

            Em 1972, VIEIRA; TODESCAN¹⁵ relatou que a PPR a grampos não é a prótese ideal para pacientes com envolvimento periodontal, mas que por razões econômicas, desde que bem planejadas e a boca muito bem preparada pelo profissional, essas próteses poderiam perfeitamente permitir a contenção destes dentes abalados periodontalmente, aumentado sua longevidade.

Um dos objetivos essenciais das PPRs se deve na busca de uma estrutura metálica que fique o mais adaptado aos dentes, ao qual torna-se incansável por parte dos profissionais que fazem próteses parciais removíveis, sendo que cada componente tem além da função específica, a função de promover saúde às estruturas que interagem com toda a prótese.

O termo planos-guia parece ter tido origem em 1954 com APPLEGATE¹, quando este descreveu um método seletivo para escolha e criação de um caminho único de inserção da prótese parcial removível; em 1934, a descrição deste tipo de preparo pelo mesmo autor não recebeu esta denominação.

            Diversos foram os métodos para a confecção de planos-guia propostas, dentre as quais, pode ser realizada com auxílio de aparelhos paralelômetros de uso extra-oral, que fixam a peça de mão (REZENDE¹¹, 1969), ou de uso intra-oral à mão livre (TODESCAN et al, 1996), ou com a fixação da peça de mão (GÖRANSSON⁶ et al, 1975; DE FIORI⁵, 1983). A utilização desses aparelhos orienta, de maneira mais precisa, os preparos a ser realizados sobre os elementos dentais, mas apresenta alguns inconvenientes, além do seu custo: são ainda relativamente volumosos e a sua utilização demanda mais tempo e um certo grau de prática.

            Outras técnicas preconizam a confecção de dispositivos-guias em resina acrílica (MAGALHÃES⁹ et al, 1984) ou em metal fundido (MAGALHÃES⁹ et al 1984; ZANETTI¹⁶ et al, 1986), os quais orientam o local e a extensão do desgaste e podem ser de fácil e rápida confecção pelo profissional, a custo reduzido.

            Talvez, o maior problema em relação a confecção de próteses parciais removíveis esteja fundamentado na dificuldade de padronização e controle dos procedimentos laboratoriais. Baseado neste fato, este trabalho empregou somente um técnico de laboratório, deixando que este realizasse todos os passos para obtenção de armações metálicas de maneira rotineira, sem nenhuma interferência externa.

            Outros fatores a serem considerados se refere à expansão dos revestimentos utilizados na confecção das armações metálicas, assim como os materiais moldadores empregados na confecção destas estruturas. Com o advento das siliconas de adição, foram atribuídas a estas várias propriedades, tais como não apresentarem reação continuada de polimerização, grande estabilidade dimensional, podendo-se aguardar o vazamento até uma semana sem sofrer distorções. Sabendo disso, devemos então reduzir ao máximo o número de variáveis que possam influenciar na adaptação final das estruturas metálicas, desde o material moldador a ser empregado, aos materiais utilizados nos laboratórios e o acabamento final dessas estruturas.

            Os dados da tabela n^o 1 nos mostram claramente que os valores numéricos médios de adaptação das estruturas confeccionadas sobre modelos utilizando-se da liga Vitalium já foram melhores que os valores de adaptação das estruturas obtidas com a liga Co-Cr Modellgub Iegirung.

            Um outro dado interessante se refere aos valores de desvio padrão das estruturas obtidas, onde foi observado um menor desvio da liga Co-Cr Modellgub Iegirung, nos mostrando desta maneira que há uma homogeneidade maior destas ligas, uma vez fundidas.

            Um outro aspecto a ser ressaltado é a possível compatibilidade da liga Vitallium com o revestimento empregado pelo técnico de laboratório, ao qual obteve-se uma melhor adaptação desta em relação a outra. Sente-se na clínica odontológica a necessidade de obter-se uma maneira prática de se visualizar a adaptação das estruturas metálicas, que os técnicos de laboratório confeccionam para os clínicos. Pôde-se observar pela literatura analisada que a única maneira prática de se visualizar esta adaptação seria por um método semelhante ao que foi feito neste trabalho, onde foi demonstrado que qualquer clínico pode, utilizando um método visual, fazer um controle da qualidade do seu trabalho realizado pelo técnico.

            Um outro possível fator a ser comentado é quanto a característica das ligas, ao qual a liga Vitalium, apesar de adaptação melhor, se comporta de maneira muito frágil, enquanto a liga Co-Cr Modellgub Igierung, o padrão de fundição, assim como acabamento das mesmas, melhor em relação à anterior.

            Outro dado interessante reside na adaptação de apoios oclusais e planos-guia, onde foi observado certa desadaptação das mesmas, mesmo após executado seu ajuste, dado este constatado por LIKEMAN; JUSZCZYK⁸ (1993), que encontraram uma média de 44% de desajuste das estruturas.

            BATITUCCI², (1991) em seu trabalho de tese sobre a avaliação do desajuste dos planos-guia em PPR, chegou a conclusão que o desajuste médio entre a superfície de esmalte a e superfície metálica das estruturas nos planos-guia foi da ordem de 157,28 micrometros para os molares e 110,43 micrometros para os pré-molares. Estes valores numéricos obtidos apresentam um grande impacto, quando se raciocina que uma desadaptação de aproximadamente 40 micrometros, ou seja, a espessura de um fio de cabelo é altamente detectada pela língua do paciente, causando um estado de desconforto. Este espaço albergará não só uma grande quantidade de bactérias, como também restos de alimentos muitas vezes referidos pelos pacientes que deixam de usar estas próteses.

     CONCLUSÕES

      Os resultados do trabalho juntamente com a análise estatística permitiram concluir que:

Ø      É estatistacamente significante a diferença de desadaptação de apoios e planos-guia em estruturas metálicas de PPRs fundidas a partir da liga Vitallium ou Co-Cr Modellgub Igeriung quando os modelos de trabalho são confeccionados a partir de moldagem com silicona de adição, depois do ajuste das estruturas; sendo que encontramos uma menor desadaptação entre as estruturas obtidas através da liga Vitallium ( Nacional)

Ø      Pôde-se comprovar a efetividade dos planos-guia já que estes sempre demonstraram algum contato efetivo com as paredes preparadas para seu assentamento

Ø      Foi constatado uma certa desadaptação de apoios oclusais, aos quais apresentam uma efetividade regular com seus respectivos nichos.

     AGRADECIMENTOS: A FAPESP pelo apoio e incentivo para a realização deste trabalho.    

8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2.   BATITTUCI, E. Avaliação do desajuste dos planos-guia em prótese parcial removível. Bauru, 1991, 102p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

3.   BONACHELA, W.C.; DI CREDO. R.C. Insucessos das próteses removíveis. Rev. Gaúcha Odont. v.34, n.4, p.262-4, jul./ago. 1990.

4.   COSTA, S.C. Análise comparativa da Desadaptação de Planos-guia e apoios oclusais em armações de PPR provenientes de dois materiais de moldagem por meio de técnica visual. Bauru, 1997, Dissertação ( Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo .

5.   DE FIORI, S. R. Princípios biomecânicos relacionados com as próteses parciais removíveis. In:____________ Atlas de Prótese Parcial Removível. São Paulo: Pancast, 1993. 525p.

6.   GÖRANSSON, P. ; PARMLID, Ä . A new paralleling instrument, Paramax, and the Kodex drills. J. Prosthet Dent, v.34. n.1, p.31-4, 1975.

7.   KRIKOS, A A .Preparating guide planes for removable partial dentures. J. Prosth. Dent., v.34. n.1, p.152-5, Aug. 1975.

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9.   MAGALHÃES, D.F. et al P.P.R. : um método de transferência dos planos-guia obtidos nos modelos de estudo através do delineador para a boca do paciente. Rev. Ass.. Paul. Cirurg. Dent v.38, n.6., p394-406, nov/dez/. 1984.

10. MCCARTNEY, J.W. Lingual plating for reciprocation. J. Prosth. Dent. v.42., n.6., p.624-5. Dec. 1979.

11. REZENDE, A. B. A new parallelometer. J. Prosthet. Dent, v. 21, n.1, p.79-85. 1969.

12. ROACH, F.E. Principles and essentials of bar clasp partial dentures. J. Amer. Dent. Ass.; v.17., n.1., p.124-38. Jan. 1930.

13. SMITH, G.P. The responsability of the dentist toward laboratory procedures fixed and removable dentures prothesis. J. Prosth. Dent. v.13., n.2., p. 295-301, Mar./Apr. 1963.

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