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Renato Brasil Muniz  ( serra@genetic.com.br )
- Aluno do 9º período do curso de Odontologia
- Monitor da disciplina de Cirurgia Maxilo Facial da F.O. de Anápolis, GO

Este trabalho aborda, através de uma revisão de literatura, a ação e o uso dos fármacos antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) na Odontologia; Seu controle da resposta inflamatória do organismo, suas indicações e colateralidades.

1. INTRODUÇÃO    

 Os antiinflamatórios não-esteróides ( AINEs ) são indicados em processos inflamatórios, dos quais  a  dor, o edema e a disfunção decorrentes trazem desconforto  e prejuízo funcional ao paciente.

A grande maioria das algias odontológicas tem sua etiologia nos processos inflamatórios. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de ação dos fármacos antiinflamatórios, principalmente a drogas do grupo dos não- esteróides (AINEs), assim como suas posologias, são de  importância para que  possamos  apresentar aos pacientes uma opção terapêutica  segura  e  rápida no controle dos problemas advindos da inflamação.

2. REVISÃO DE LITERATURA   

                   A inflamação é um mecanismo de defesa natural do organismo à qualquer agressão eventualmente sofrida. Sua intensidade mostra-se diretamente proporcional ao tamanho do trauma sofrido. A resposta inflamatória costuma ser dividida em três fases: a inflamação aguda, a resposta imune e a inflamação crônica.(KATSUNG ¹³. 1998).    

                   Segundo WANMACHER; FERREIRA ²⁷ (1995), a inflamação aguda refere-se à resposta inicial à lesão tecidual; é mediada pela liberação de autacóides e, em geral, precede o desenvolvimento da resposta imune. De  acordo  com  ALLE; ALLE-FILHO ¹  (1992), a resposta imune aparece quando as células imunologicamente competentes são ativadas, reagindo a organismos estranhos ou substâncias antigênicas, liberadas durante a resposta inflamatória aguda ou crônica. Assegura  KATSUNG ¹³ (1998) que o resultado da resposta imune pode ser benéfico para o hospedeiro quando permite que os microrganismos invasores sejam fagocitados ou neutralizados. Por outro lado, o resultado pode ser deletério, se resultar em inflamação crônica sem   resolução  do processo subjacente. De  acordo  com  SAYAGO et al ²³ (1994); KATSUNG ¹³ (1998), este processo pode se prolongar em um mecanismo de retroalimentação extremamente danoso ao organismo. A inflamação crônica envolve a liberação de diversos mediadores que não são proeminentes na resposta aguda.    

                   CASTILHO et al ⁴(1998) afirmam que a  lesão celular associada à inflamação atua sobre as membranas celulares, provocando a liberação de enzimas lisossômicas pelos leucócitos; a seguir, ocorre liberação de ácido araquidônico, a partir de compostos precursores, e vários eicosanóides são sintetizados.    

                   De  acordo com SHUTZ et al ²⁴ (1997), as prostaglandinas exercem uma variedade de efeitos sobre os vasos sanguíneos, as terminações nervosas e as células envolvidas na inflamação. RANG et al ²² (1997) relatam que os leucotrienos possuem poderoso efeito quimiotático sobre os eosinófilos, neutrófilos e macrófagos e promovem broncoconstrição e alterações da permeabilidade vascular. Evidências recentes sugerem que a isozima ciclooxigenase (COX 2), responsável pela produção de prostaglandinas por células envolvidas na inflamação, não é idêntica à ciclooxigenase, presente na maioria das outras células do organismo (COX 1). Conforme EHRICH, EW; DALLOB, A et al ⁹ (1999), a pesquisa, o desenvolvimento e a aplicação clínica de um bloqueador seletivo da COX 2 para o tratamento da inflamação é de extrema importância, uma vez que seu uso não afetaria as outras funções das prostaglandinas.   

                   De  acordo  com  FREITAS ¹⁰ (1997), ocorre também liberação de cininas, neuropeptídios e histamina no local da lesão tecidual, bem como componentes do complemento, citocinas e outros produtos dos leucócitos e das plaquetas. Como  relata KATSUNG ¹³ (1998), a estimulação das membranas dos neutrófilos produz radicais livres derivados do oxigênio. O ânion superóxido é formado pela redução do oxigênio molecular, podendo estimular a produção de outras moléculas reativas, como peróxido de hidrogênio e radicais hidroxílicos. A interação destas substâncias com o ácido araquidônico resulta na formação de substâncias quimiotáticas, perpetuando, assim, o processo inflamatório.    

                   Segundo  TORTOMANO et al ²⁶ (1994), como a maioria dos procedimentos cirúrgicos bucais determinam respostas inflamatórias, a indicação do uso de AINEs se faz necessária toda vez que as manifestações inflamatórias superarem o benefício da regeneração tecidual determinada pela reação inflamatória.  ARBEX et al ²(1992) relatam que os AINEs possuem propriedade antitrombótica, antitérmica, analgésica e antiinflamatória. Seu efeito antiinflamatório vem da inibição da síntese de prostaglandinas, efetuada mediante a inativação da enzima ciclogenase. Esta inativação se dá de forma reversível ou irreversível, dependendo do tipo de AINE empregado. Segundo ALLE; ALLE-FILHO ¹ (1992), o efeito dos AINEs, é inespecífivo, sintomático e não interfere na história natural do processo inflamatório.   

 2.1 – Efeitos antitérmicos dos AINEs   

                   Conforme  RANG et al ²² (1997),  a temperatura corporal normal é regulado por um centro no hipotálamo que assegura um equilíbrio entre a perda e a produção de calor. A febre ocorre quando há um distúrbio deste termostato hipotalâmico que provoca a elevação do ponto de ajuste da temperatura corporal.  Os AINEs aparentemente reajustam o termostato. Uma vez ocorrido o retorno ao ponto de ajuste normal, os mecanismos de regulação da temperatura (dilatação dos vasos sanguíneos de superfície, sudorese, etc.) deixam de atuar. De  acordo com  INSEL ¹² (1991), a temperatura normal não é afetada pelos AINEs.    

                   Segundo RANG et al ²² (1997),  o mecanismo da ação antipirética dos AINEs é considerado, pelo menos em parte, como inibição da produção de prostaglandinas no hipotálamo. Durante uma reação inflamatória, as endotoxinas bacterianas induzem os macrófagos a liberar um pirógeno - interleucina 1 ( IL-1 ).  Há evidências de que IL-1 estimula a produção, no hipotálamo, das prostaglandinas tipo E, e que estas, por sua vez, podem causar a elevação do ponto de ajuste da temperatura. Outras evidências indicam que as prostaglandinas não são os únicos mediadores da febre; os AINEs podem, pois, ter um outro efeito antipirético por mecanismos ainda não conhecidos.     

 2.2 – Efeitos analgésicos dos AINEs   

                   De acordo  com RANG et al ²² (1997), algumas prostaglandinas sensibilizam terminais nervosos nociceptivos aferentes a mediadores como a bradicinina. Assim, na presença de PGE₁ ou PGE₂, vão ser sentidas dores, até mesmo em concentrações de mediadores inflamatórios como 5-hidroxitriptamina ou bradicinina, que são demasiado baixas para causar dor por si mesmas. Evidências recentes, mostrando que AINEs injetados no canal espinhal podem produzir analgesia, sugerem que a inibição da geração de prostaglandinas na medula espinhal pode contribuir para sua ação analgésica. Conforme  FREITAS ¹⁰ (1997),  os AINEs são eficazes principalmente contra aqueles tipos de dor em que as prostaglandinas agem sensibilizando os nociceptores, como as dores associadas a inflamações ou danos teciduais. De acordo  com  SAYAGO et al ²³ (1994), isso explica por que elas são, por exemplo, eficazes na artrite, bursite, dor de origem muscular e vascular, odontalgia, dismenorréia, dor de estado pós-parto e a dor de metástases de câncer em ossos - todas elas condições que se associam a um aumento da síntese de prostaglandinas. Assegura RANG et al ²² (1997), que em combinação aos opióides, os  AINEs diminuem a dor pós-operatória e, em alguns casos, podem diminuir em até um terço a dose necessária de opióides. Sua capacidade de aliviar cefaléias pode estar relacionada com a anulação do efeito vasodilatador das prostaglandinas sobre a circulação cerebral.    

                   Dados clínicos indicam que certos AINEs (por exemplo, indometacina, diflunisal, naproxeno) também podem ser eficazes no controle de alguns tipos de dor intensa, sem qualquer relação com uma inflamação, conforme relatam  SHEN ²⁵  (1984), RAINSFORD ²¹ (1984).

 2.3 – Efeitos antiinflamatórios dos AINEs   

                   De  acordo com CASTILHO et al ⁴ (1998), a principal ação dos AINEs é a inibição da ciclooxigenase araquidônica, portanto,inibição   

Da produção de prostaglandinas e tromboxanes. ( ver figura 1 )       

 
Figura 1: Esquema  demonstrativo  da  ação  dos  fármacos.   

FONTE: KATZUNG. Farmacologia (Básica & Clínica). 6 ed. Rj. Guanabara Koogan, 1998. p.411.   

                   Segundo MEADE et al ¹⁵ (1993); MITCHELL et al ¹⁶  (1993), há dois tipos de ciclooxigenases (COX), quais sejam COX-1 e COX-2. COX-1 é uma enzima constitucional expressa em muitos tecidos, incluindo plaquetas sanguíneas, e está envolvida na sinalização de uma célula para outra e na homeostase tecidual. COX-2 é induzida em células inflamatórias quando elas são ativadas, e é considerada como sendo a enzima que produz os mediadores da inflamação da classe dos prostanóides. Muitos AINEs atualmente em uso são inibidores de ambas as isoenzimas, embora variem quanto ao grau de inibição de cada uma delas.   

                   De  acordo com RANG et al ²²  (1997),a ação antiinflamatória dos AINEs está claramente relacionada com a sua inibição da COX-2 e é provável que, quando usados como agentes antiinflamatórios, seus efeitos indesejados se devam principalmente à sua inibição de COX-1. Conforme EHRICH, EW; DALLOB, A et al ⁹ (1999),  os novos compostos com ação seletiva sobre COX-2 que estão sendo desenvolvidos acabam gerando uma nova abordagem no tratamento da inflamação.  Alguns exemplos são o Rofecoxib e o Celocoxib, que inibem especificamente a COX-2, não atuando, assim, sobre a COX-1 e, conseqüentemente, não impedindo a formação de prostaglandinas fisiológicas, o  que diminui futuras irritações gastrointestinais, distúrbios plaquetários e disfunções renais.    

  3 – DISCUSSÃO   

                   Como observamos, o controle da inflamação e de suas conseqüências pode ser abordado por diversos meios, principalmente levando-se em conta a fisiologia do organismo humano. A abordagem da terapêutica antiinflamatória deveria sempre levar em consideração a quantidade de inflamação que o paciente apresenta ou espera-se que apresente, suas conseqüências para o organismo, função e conforto e a influência que a terapêutica iria gerar nos mecanismos de excreção, de defesa e de equilíbrio metabólico deste mesmo paciente. A opção pelo uso dos AINEs baseia-se nesta discussão.    

  3.1 - Aplicações dos AINEs na clínica odontológica   

                   Os AINEs são indicados em processos inflamatórios clinicamente relevantes, em que a dor, o edema e a disfunção decorrentes trazem desconforto ao paciente. Não devem ser administrados quando o atendimento odontológico provocar apenas dor, sendo, neste caso, indicado o uso de analgésicos de intensidade adequada. Ademais, não  convém utilizar AINEs em conjunto com antibióticos nos processos infecciosos. Nestes, a ação inflamatória constitui-se em defesa orgânica, tanto para evidenciar clinicamente a lesão quanto para controlar a infecção. Assim, preferencialmente, deve-se tratar a infecção com antibióticos de forma primária e específica. Em cirurgias orais menores, observa-se a presença de manifestações inflamatórias na grande maioria dos casos. Desta forma, pode-se indicar o uso dos AINEs, que diminui a intensidade  e a duração do processo inflamatório, atenuando, assim, a dor, o edema, a hipertermia local e eventual trismo. Alguns autores preconizam a administração dos AINEs antes do ato cirúrgico, para que haja a inibição da síntese de prostaglandinas, já que se tem o tempo necessário para uma adequada absorção e estabelecimento de níveis séricos suficiente para cobrir todo trans-operatório e permanecer, ainda, após o efeito do anestésico local.    

         A tabela abaixo é uma coletânea de algumas drogas representativas dos AINEs no mercado farmacológico brasileiro, suas posologias e apresentações comerciais ( ver figura 2 )

Figura 2 – Posologias  e apresentações  comerciais  de  alguns  AINEs   

FONTE: (autores)   

  3.2 –Colateralidades mais comuns   

                    Estudos mostram que o trato gastrointestinal é o sítio mais freqüentemente afetado pelas reações adversas. As manifestações apresentam-se como eritema e erosões gástricas, ulceração gástrica e duodenal, dispepsia, dor epigástrica, náuseas e vômitos, anorexia, flatulência, diarréia e perda de sangue pelo tubo digestivo. A lesão gástrica provocada pelos AINEs, pode ser compreendida através de dois mecanismos diferentes. Apesar da irritação local, provocada pela ingestão do medicamento, permitir a difusão retrógrada de ácido para a mucosa do estômago e induzir lesão no tecido, a administração parenteral pode causar, também, lesão e sangramento. Estudos mostram que tal efeito pode estar relacionado à inibição da biossíntese de prostaglandinas do estômago, especificamente a PGI₂ e PGE₂, que inibem a secreção do ácido gástrico, promovendo a secreção de um mucocitoprotetor pelo intestino, tornando o estômago mais vulnerável à lesão. Desta maneira, INSEL¹² (1991) recomenda a não utilização de AINE em pacientes com história de lesões gástricas.          

         Igualmente, sugere-se cautela na prescrição de AINE à pacientes hipertensos e cardiopatas, por sua capacidade de reter água e sal no organismo. Os AINEs são antiagregantes plaquetários, atravessam a barreira placentária, podendo ser teratogênicos se utilizados em altas doses, e também prolongar o trabalho de parto, uma vez que, as prostaglandinas estão relacionadas com a contração uterina. Medicamentos como anticoagulantes, fibrinolíticos e outros antiplaquetários, podem ter seus efeitos potencializados pelo uso simultâneo de AINEs, conforme relatou DIONNE; GORDON ⁸(1994).    

                   Segundo CASTILHO et al ⁴ (1998), discrasias sanguíneas são pouco freqüentes, aparecendo manifestações clínicas em pacientes com distúrbios hematológicos ou que fazem uso de anticoagulantes. Em pacientes idosos, as pirazolonas podem causar anemia aplástica e agranulocitose, sendo por isso pouco recomendadas devido à imprevisibilidade e letalidade destas manifestações.    

                   De acordo com RANG et al ²² (1998), o uso prolongado dos AINEs pode causar distúrbios renais em pacientes com problemas de perfusão ou disfunção renal. A nefrotoxicidade relaciona-se com a inibição de prostaglandinas renais, que agem como protetoras contra os efeitos vasoconstritores das angiotensinas e catecolaminas. Em casos de cirrose com ascite, nefrite lúpica, síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca, os AINEs podem intensificar a redução da filtração glomerular, levando a manifestações clínicas importantes. Os AINEs, tendo efeito antidiurético, aumentam a volemia e predispõem a edema e descompensação de doença cardíaca. Por essa razão, interferem também com o efeito anti-hipertensivo de diuréticos e beta-bloqueadores.   

                   Complicações hepáticas vão desde alterações transitórias, como aumento de aminotransferases séricas, até os quadros fatais, devido à hepatotoxicidade direta ou à hipersensibilidade, segundo relatou KATSUNG ¹³(1998).    

 CONCLUSÃO   

                    O uso dos antiinflamatórios não-esteróides apresenta-se como uma excelente alternativa terapêutica no controle da resposta inflamatória, seja pós-clínica, seja pós-cirúrgica, com a presença de dor e edema limitantes para o paciente. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição da produção de prostaglandinas, que estão intimamente relacionadas com os vasos sangüíneos, as terminações nervosas e as células envolvidas na inflamação. Porém, deve-se estar atento ao seus possíveis efeitos colaterais e reações adversas. No momento de sua prescrição, deve-se levar em conta o estado geral de saúde e das características individuais orgânicas do paciente, uma vez que mal indicado e, principalmente, mal prescrito, sua agressão pode superar o seu benefício.    

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