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Discute os novos conceitos dos adesivos dentinários e mostra sua evolução, classificação e indicações.

CONSIDERAÇÕES

O objetivo desta conferência é de discutir novos conceitos dos adesivos dentinários, mostrar a evolução e classificação dos adesivos bem como suas características de adesão no "smear" e / ou na dentina subjacente e suas indicações. Uma vez que de posse dos conceitos e do posicionamento histórico do produto, fica mais fácil incorporar na sua clínica ou descartar o referido produto.

Discutiremos tambem o Smear Layer, a camada hibrida e os aspectos clínicos.

Podemos definir este material como sendo uma resina fluida com uma química específica que se liga a hidroxiapatita da dentina e do esmalte bem como no colágeno dentinário, promovendo uma adesão química verdadeira, através de ligações iônicas e covalentes e uma retenção micro mecânica no colágeno dentinário.

Na verdade os estudos dos adesivos vem sendo pesquisados por mais de 40 anos marcando a mudança da Odontologia para uma linha mais adesiva desde 1955 quando Buonocore tentou pela primeira vez a ligação das resinas acrilicas com o esmalte e dentina. Através dos estudos de Buonocore e com os avanços nas décadas seguintes com os estudos de microscopia de uma maneira geral foi possivel correlacionar os adesivos com a micro estrutura do esmalte e dentina.

Por causa da diferença marcante entre esmalte e dentina do ponto de vista micro anatômico e posição do átomo no espaço, podemos notar que as ligações destes discutidos materiais com a dentina é muito mais sensível na dentina do que no esmalte, haja vista o grande conteúdo de água e proteina que a dentina oferece bem como o fato deste substrato ser continuação da polpa.

Com relação aos novos conceitos, podemos observar que existe uma grande preocupação entre os autores com diferentes enfoques para chegar ao objetivo final deste produto que é a aderência e pouca suscetibilidade a hidrólise. Observamos linhas de pesquisa mais preocupadas com o tratamento antisséptico da dentina para eliminar a presença da contaminação no smear e ou dentina subjacente.

Uma outra linha de pesquisadores trazem conceitos de que o smear layer, essa tênue camada de 5_um, é a grande preocupação. A sua não remoção pode implicar numa baixa resistência adesiva do material à dentina e sua remoção pode implicar numa exposição do colágeno, numa grande perda de água, numa irritabilidade pulpar, etc.

Há autores que garantem uma resistência adesiva e coesiva bastante eficaz, uma vez que a camada hibrida tenha sido totalmente polimerizada, o smear tenha sido todo removido e o material seja pouco suscetível a contração de polimerização.

Das pesquisas recentes, existem linhas diversas que estudam a concentração e tipo de ácido, remoção ou não do smear, a presença ou não de ácidos nos primers, o uso ou não de adesivos químicos, uso de resinas com carga de baixa viscosidade sobre a camada hibrida e a dentina úmida ou seca.

Basicamente podemos resumir 4 modos de uso do adesivo na estrutura dentinária.

O primeiro marca o início da decada de 80 no Brasil com o uso de adesivos que não condicionavam a dentina (o ácido era só para o esmalte) e aplicava-se uma resina fluida com química específica com caracteristicas adesivas que mostrou posteriormente ligaçoes não efetivas (Cosmic).

Depois apareceram no mercado uma geração de adesivos que indicavam o tratamento da dentina com primer acidificado com a intenção de desmineralizar o smear para uma subsequente aplicação de um adesivo que se ligaria no smear e na dentina subjacente (Scotchbond III e Prisma Universal).

No meado e final dos anos 80, aparece uma geração de adesivos com conceito de remover o smear e uma tentativa de "reposicioná-lo" com cloreto férrico (Tenure) e com sais oxalatos de alumínio (Mirage Bond). Alguns deste materiais já saíram do mercado e outros continuam com boa aceitação.

Finalmente, uma quarta geração que marca os anos 90, em que se remove todo o smear layer com ácido e se infiltra um primer hidrofílico na dentina e o subsequente adesivo, formando o que Nakabayashi chamou de camada híbrida.

Entre os produtos de última geração existem vários no mercado nacional e internacional com diferentes evoluções, ou seja, diferentes usos de ácidos e concentrações, com química de primers diversificadas, etc.

Neste pequeno resumo falaremos dos adesivos que ganharam mercado no Brasil.

Todos eles seguem o mesmo princípio de condicionar a dentina com ácido (fosfórico a 37%) por um tempo curto (30 segundos) com uma lavagem rigorosa de 30 segundos.

A dentina tubular e principalmente a inter tubular é desmineralizada através da remoção de Ca da hidroxiapatita e o colágeno dentinário sofre uma desfosforilização, para ser então encharcado através de um primer hidrofílico, ligando-se nesta fosfo-proteína e ligando-se no adesivo priopriamente dito, que por sua vez se ligará na resina composta restauradora e outros materiais.

Exemplificando esta técnica podemos citar o Scotch bond Multiuso, fotopolimerizável com presença de resina hidrofilica no primer, que apareceu no Brasil primeiramente com ácido maleico a 10%, depois substituído pelo ácido fosfórico a 37% (3M). Similarmente existe o Pró bond (Dentisply), contendo glutaraldeído fotopolimerizavel.

Recomenda-se ácido fosfórico a 37% para remover o smear. Acompanha um primer hidrofilico e um adesivo tambem fotopolimerizavel. É preciso atenção para estes primers, que precisam de um tempo de 60 seg para haver uma capacidade de molhamento na dentina e o dito colágeno ser encharcado, não deixando espaços vazios nesta dentina descalcificada.

Outra atenção importante que deve ser considerada está relacionada aos cuidados de fotopolimetrização em todos os produtos citados, com relação ao tempo e comprimento de onda do aparelho.

Ainda no nosso mercado encontramos com uma boa aceitação o produto chamado Multi bond Alfa (DFL) com características similares ao All bond 2 onde o primer é um N.Toli glicine ligado ao sódio e o adesivo é um BISGMA e HEMA. O ácido que acompanha tanto o Multi bond quando o All bond 2 é o ácido fosfórico a 10% e sua presa é química. Esse produto marca uma particularidade em que o adesivo e primer estão em um único frasco e o fixador de óxidos para o metal em outro frasco. O catalizador serve para ambos . Esse kit tambem oferece ácido fluorídrico a 10% para condicionar exclusivamente a parte interna nas facetas e inlays/onlays de porcelana e um vinil silano também com o mesmo propósito de ponte de ligação entre a porcelana e o cimento .

Outro exemplar é o Scothbond Multi purpose Plus da 3M que já diferencia o tratamento para as resinas diretas e o tratamento adesivo para as resinas indiretas. Ele traz em seu conjunto ácido fosfórico a 37% para remover o smear layer, um primer hidrofilico para encharcar o colágeno dentinário e um adesivo foto polimerizável com as mesmas características do Scotch bond M.P., seu antecessor. Sua indicação é para resinas em classes I, II, III ,V, IV. Já para as cimentações das restaurações indiretas metálicas, aplica-se o ácido fosfórico, depois um ativador à dentina com secagem suave e em seguida o primer é aplicado também com secagem e o catalizador aplicado ao esmalte e dentina. Na restauração a ser cimentada aplica-se o catalizador na superficie interna que pode ter vindo pré-tratado do protético (óxido de alumínio).

Essa aplicação se extende para os inlays e onlays de porcelana que deverão vir tratadaos com ácido fluorídrico e então tratá-los com vinil silano (presente no kit) e evidentemente um cimento que será interposto entre o inlay de porcelana, na estrutura dentária.

Encontramos também no nosso mercado o PAAMA-2 Q.A da SDI e o MAGIC da Vigodent, onde o primer é HEMA, ácido maleico e fluoreto de sódio. O adesivo é Bis fenol e um polimetacrilico, quimicamente ativado.

Finalmente encontramos os adesivos chamados de "Passo Único" que são bem aceitos pela facilidade de uso e no Brasil temos o One Step da Bisco, Prime & Bond da Dentistply e Single Bond da 3M, lançado neste congresso. A caracteristica destes materiais é a remoção do smear com ácido fosfórico a 37%, lavagem com água e uma aplicação do primer e adesivo juntos, do mesmo frasco. Eles são indicados em aplicações em duas camadas. Dentre esses mono componentes aparece tambem o Syntac da Vivadent.

O Prime & Bond da Dentsply é caracterizado pela presença do PENTA e um dimetacrilato diluído em acetona. O Single Bond da 3M tem o HEMA, Bisfenol e copolímeros do ácido alquinólico e um dimetacrilato dissolvidos em etanol e água.

CONCLUSÕES

Face ao exposto, podemos concluir que:

1- A tendência da última geração dos adesivos é usar como condicionador o ácido fosfórico a 37% ou o indicado pelo fabricante, lavagem abundante e secagem suave com gaze ou papel filtro;

2- Os adesivos dentinários tendem a mudanças de fotopolimerizados para químicos ou Duais, pois se tem observado que os adesivos fotoativados tendem a se contrair mais e, dependendo da intensidade da lâmpada, podem levar ao desprendimento dos adesivos dos túbulos, ou então criar espaços na zona híbrida, chamados de "zona vazia". Os adesivos químicos permitem uma contração de polimerização menos intensa e mais vagarosa, liberando as tensões (Galan & Namen) e (Van Merbeeck).

3- Entre o adesivo e a resina restauradora dever-se ia aplicar uma resina fluida e com carga, quimicamente ativada, permitindo assim liberação maior do "stress" das contrações. (Perdigão et al). O Optbond da Kerr e o Natural Flow da DFL são representantes comerciais desta idéia.

4- Os adesivos desta geração deveriam ser aplicados em duas ou mais camadas, observando um tempo de 60 segundos para uma boa penetração nos túbulos dentinários e na dentina intertubular.

APLICAÇÕES CLÍNICAS

Os adesivos dentinários tem sido um instrumento clínico útil em toda odontologia como um elemento vedador das margens cavitárias, como elemento retentor dos materiais restauradores e coadjuvante nas cimentações das restaurações indiretas de metal, cerâmica ou resina.

Assim, restaurações de classe III, IV, V, fraturas, classes I e II, colagem de fragmentos, facetas, inlays e onlays, próteses fixas tradicionais e adesivas dependem dos adesivos dentinários.

Alguns aspectos clínicos tem que ser considerados em conjunção com os adesivos:

a- Preparos elásticos - Paredes internas arredondadas

b- Restaurações a dois tempos quando em presença de cavidades amplas

c- Vedamento marginal quando houver colar de esmalte em torno da restauração

d- Acabamento e polimento com instrumentos corretos tais como brocas multi laminadas

e- Remoção de tecido cariado com campo isolado

f- Uso de rinsagem antissética antes da restauração

g- Leitura sempre do perfil técnico e bula dos produtos utilizados.