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Arnaldo de França Caldas Junior
- Professor Adjunto
- Doutor dos Cursos de Mestrado e Doutorado em OPS da FOP/UPe
- Pós-Doutorado em Saúde Pública - Inglaterra

Carmen Milena Sirqueira Rodrigues Carvalho
- Mestra e Doutoranda em Dentística-Endodontia pela FOP / UPE;
- Professora substituta de Endodontia UFPI.

Claudio Heliomar Vicente da Silva
- Mestre e Doutorando em Dentística-Endodontia pela FOP, UPE
- Professor Assistente de Dentística da UFPE.

Maria das Neves Correia
- Prof^a. Dr^a. do Curso de Mestrado e Doutorado em Dentística - Endodontia da FOP/UPE.
- Professora Adjunta de Dentística da FOP/UPE

Os autores revisam a literatura e admitem que o novo conceito de cárie dentária propiciou uma mudança na sua forma de tratamento, buscando o restabelecimento da saúde bucal do paciente através de uma terapêutica restauradora que possibilite a redução dos níveis de infecção bucal e restabeleça o equilíbrio mineral na superfície dental. Sendo assim, o uso dos fluoretos foi incrementado desde sua forma de apresentação em gel ou solução, até sua inclusão em cremes dentais e materiais restauradores, exercendo com isto, efeito positivo no controle desta doença. Objetiva-se, aqui, enfatizar as formas de aplicação e a importância dos fluoretos na clínica restauradora.

INTRODUÇÃO

A compreensão de que a cárie dentária é uma doença infecto-contagiosa e comportamental 27 fez com que a sua forma de tratamento fosse repensada. Os procedimentos clínicos restauradores desenvolvidos e postulados por BLACK no início do século, mostram-se como tentativas mecânicas para solucionar apenas as seqüelas de um problema de etiologia multifatorial, resultando em um ciclo repetitivo de restaurações pelo consequente aparecimento de recidivas e novas lesões de cárie, deixando transparecer a ineficácia do tratamento restaurador no controle dos fatores causais da doença 15,16,17.

A cárie dentária decorre fundamentalmente de um desequilíbrio entre os íons cálcio e fosfato do tecido dentário e da saliva 15,27, mediado por microrganismos da placa dental. Este processo, quando não interrompido, resulta em perdas ultra-estruturais que evoluem para cavitações visíveis clinicamente 27. Estabelecer um tratamento restaurador, não é apenas recompor a estrutura dental perdida, mas devolver a saúde bucal do paciente através de uma terapêutica restauradora que possibilite a redução dos níveis de infecção bucal 8 e restabeleça o equilíbrio mineral na superfície dental 30.

A forma de utilização dos fluoretos na clínica restauradora multiplica-se pela oferta de substâncias e materiais liberadores de flúor, cujo emprego depende da atividade de cárie apresentada pelo paciente. Esta atividade pode ser determinada de forma simplificada, através de um exame clínico onde se observa as lesões de cárie em sua aparência (se amarelada e amolecida indica alta atividade de cárie), localização ( lesões em superfícies lisas indicam alta atividade cariogênica), e número (quanto maior o número de lesões ativas, maior atividade cariogênica do paciente). Diagnosticada a atividade de cárie, a utilização dos fluoretos se faz de forma mais intensa que em situações de ausência de atividade da doença 22, onde apenas o controle da predisposição (risco) à cárie é realizado com o uso de produtos de higiene bucal fluoretados.

Torna-se objetivo deste trabalho ressaltar a importância dos fluoretos na clínica restauradora, enfatizando seu emprego nas diferentes etapas do processo restaurador para o controle da cárie dentária e manutenção da saúde bucal.

REVISÃO DA LITERATURA

A utilização do flúor na odontologia data de aproximadamente um século, quando se acreditava unicamente na sua ação preventiva pela sua incorporação na apatita reduzindo a solubilidade do esmalte 7. Hoje, de preventiva à terapêutica, a ação do flúor pode ser explicada pela sua atuação sobre os microrganismos da placa bacteriana, exercendo efeito bacteriostático 26 e, em altas concentrações, bactericida pela ação antienzimática reduzindo a produção de polissacarídeos extra e intra celulares bacterianos 14,31. Os íons de flúor livres também interagem com os íons cálcio da superfície do esmalte, reduzindo sua energia superficial ao formar fluoreto de cálcio, diminuindo a adesão bacteriana à superfície dental. Além disto, esta camada de fluoreto de cálcio é solubilizada lentamente pela saliva e dinamicamente pelo processo de desmineralização, liberando íons flúor que difundem-se lentamente para o interior da estrutura dentária atuando na remineralização e neutralização do corpo da lesão cariosa 3,4,14,27.

Com tantos benefícios, era de esperar que a incorporação de fluoretos aos materiais restauradores fornecesse às restaurações uma nova conotação terapêutica 10. Os cimentos de silicato foram os pioneiros na incorporação de fluoretos em sua composição, pois os mesmos reduziam a solubilidade do cimento quando em água, e durante a confecção do pó proporcionavam uma rápida fusão de seus constituintes 25. Posteriormente, observou-se que a incidência de recidivas de cárie era menor ao redor de restaurações com silicato comparada a outros materiais restauradores 29. O aprimoramento constante dos materiais restauradores fez surgir os cimentos de ionômero de vidro, unindo a liberação de flúor dos silicatos à resistência e adesão à estrutura dentária dos cimentos de policarboxilato de zinco 4.

O fluoreto de sódio contido nos cimentos ionoméricos constitui sua porção ativa em termos de liberação de flúor, enquanto os fluoretos de cálcio e alumínio não são perdidos e mantém as propriedades de resistência deste material, as quais, por serem deficientes, induziram à incorporação de componentes resinosos à estes cimentos. Surgiram os compômeros, materiais resinosos com capacidade de liberação de flúor 8,9,33 . O flúor também encontra-se presente em outros materiais como resinas compostas, sistemas adesivos e sistemas para cimentação.

O mecanismo de liberação de flúor por estes materiais é complexo e pouco compreendido, sendo sua maior parte ocasionada por simples difusão, onde a quantidade liberada é inversamente proporcional ao tempo até tornar-se constante 8,20,29. Sendo os cimentos ionoméricos possuidores de maior potencial liberador de flúor que ionômeros resinosos 19, podem ser observadas zonas de resistência a desmineralização de 3 mm de espessura ao redor das restaurações ionoméricas.

DISCUSSÃO

A racionalização do uso do Flúor na clínica restauradora é quase impossível face ao arsenal de materiais que o possuem em sua constituição. Entretanto, cada material possui suas limitações em termos de indicações e técnicas, e o flúor como qualquer outra droga tem seu potencial citotóxico 11,21,22 e deve ter seu emprego baseado, racionalmente, na atividade de cárie do paciente.

O flúor mostra-se como um agente terapêutico modulador da cárie dentária. O contato do paciente com pequenas concentrações de flúor de forma freqüente, dificulta a desmineralização e ativa a remineralização, além de inibir os microrganismos cariogênicos 11,21,22,23,27. Controlar a atividade de cárie do paciente constitui a fase inicial do tratamento restaurador. Para isto, são necessários procedimentos básicos de condicionamento ou adequação do meio bucal para reduzir os níveis de infecção e perdas minerais . Escavações em massa das lesões cariosas cavitadas com remoção de todo tecido cariado da junção amelo-dentinária, da dentina infectada e desorganizada, e o vedamento temporário destas cavidades com cimentos ionoméricos não só contribuem para o processo de adequação pelos objetivos propostos mas, também, viabilizam a remineralização do tecido dentário adjacente e subjacente à restauração provisória 12,15,16,17,24,32, e bloqueiam o circuito metabólico das bactérias remanescentes com o meio bucal, paralisando a lesão de cárie.

Aplicações tópicas de flúor em consultório fazem parte do condicionamento bucal, podendo ser realizadas com freqüência semanal, quinzenal ou mensal de acordo com a necessidade do paciente em termos de perdas minerais observadas pela quantidade de manchas brancas ativas presentes. Sendo assim, o flúor aplicado interferirá no processo de desmineralização do esmalte, inativando-o e revertendo-o 22, até mesmo durante cinco semanas de aplicações semanais de fluorfosfato acidulado a 1,23% 23. Entretanto, é preciso observar se o paciente porta restaurações de compósitos, onde a opção será o flúor em gel neutro, pelo comprometimento da resistência superficial destas restaurações por ação do flúor acidulado 1.

O flúor tópico aplicado reduz a microbiota odontopatogênica e quando associado à clorexidine, tem seu efeito cariostático aumentado 22.

Controlada a atividade de cárie do paciente planeja-se o tratamento restaurador. Em um paciente que manifestou expressiva atividade cariogênica a opção por materiais liberadores de flúor se faz necessário, sempre que possível. Assim, restaurações estéticas devem ser realizadas com resinas compostas liberadoras de flúor ou compômeros. Na ausência destes materiais ou necessidades estéticas acuradas opta-se por restaurações mistas (técnica de sanduíche) 4, associando-se as propriedades de expansão térmica, adesão e liberação de flúor dos ionômeros ou compômero usados como base, com o padrão estético das resinas compostas. No emprego de restaurações estéticas se faz necessário o uso de algum tipo de sistema adesivo que, muitas vezes, impede a passagem de flúor do material restaurador para estrutura dental. A adição de flúor ao adesivo dental poderia realçar a integridade marginal da interface restauradora, ajudando a minimizar lesões de cárie recorrentes e enfatizando que o potencial de liberação de flúor condicionaria a escolha de um sistema adesivo dental.

Lesões cariosas em superfícies proximais de dentes posteriores devem, preferencialmente, ser tratadas com restaurações adesivas liberadoras de flúor.

Restaurações de amálgama podem ter como base materiais ionoméricos prevenindo o surgimento de lesões de cárie recorrente. Esta ação seria reforçada ao utilizar o cimento de ionômero de vidro como agente de união entre o amálgama e a estrutura dental, pincelando-se o cimento nas paredes cavitárias e acomodando-se o amálgama na cavidade com o cimento ionomérico em fase plástica6. A adesão à estrutura dental e a lenta liberação de flúor são duas vantagens dos cimentos de ionômero de vidro nesta técnica do amálgama-adesivo.

Restaurações convencionais de amálgama podem ter suas cavidades submetidas à uma aplicação prévia de fluoreto de sódio a 2%, reduzindo em cerca de 60% o índice de lesões de cárie recidivantes 5, entretanto, existe uma tendência atual pelo uso do digluconato de clorexidine a 2% para limpeza cavitária com mais eficiência.

Quanto maior o uso de materiais restauradores e selantes oclusais liberadores de flúor, mais reservatórios desta substância existirão no meio bucal, o que favorece a redução do número de colônias de S. mutans em relação a um meio de ausência destes materiais 20.

Executadas as restaurações terapêuticas, existem outros aspectos clínicos de emprego do flúor na clínica restauradora. As lesões dentárias cervicais com hipersensibilidade dentinária tem como alternativa de tratamento os compostos fluoretados (vernizes e géis). O flúor reage quimicamente com os íons cálcio e fosfato do líquido intratubular proporcionando a precipitação de cristais de fluoreto de cálcio na desembocadura dos túbulos dentinários 13. O fluoreto de cálcio formado é instável dissociando-se rapidamente após aplicação, fazendo com que o efeito anti-hiperestésico dos fluoretos seja de curta duração, uma vez que apenas uma pequena fração dos fluoretos aplicados sobre a dentina é retida sob a forma insolúvel de fluorapatita 2,28.

Hipersensibilidade dental no clareamento caseiro de dentes vitais à base de peróxido de carbamida 10% pode ser facilmente revertida, pelo mesmo princípio, com aplicações tópicas de flúor diárias por quatro minutos na própria moldeira personalizada do paciente 18.

Procedimentos de micro-abrasão do esmalte requerem ao seu término uma aplicação tópica de flúor neutro para acelerar o processo de remineralização da área tratada 26.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na clínica restauradora, o flúor está presente sob forma terapêutica racional no controle da atividade da cárie dentária sem riscos de fluorose dental, assim é possível restabelecer a saúde bucal e reabilitar funcionalmente o órgão dentário com maior longevidade das restaurações, contribuindo para o sucesso do tratamento restaurador.

SILVA, Claudio Heliomar V. et al. The use of fluoride in dentistry. Rev. Odontol. Univ. São Paulo,

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