Publicidade

Antônio Roberto Legaspe Zanatto
- Professor Ministrador do Curso de Especialização de Periodontia da U.S.F., Bragança Paulista, SP

Orlando Cavezzi Junior
- Cirurgião Dentista

Oswaldo Biondi Filho
- Aluno do Curso de Especialização de Periodontia da U.S.F., Bragança Paulista, SP

Pedro Antônio Fernandes
- Professor Ministrador do Curso de Especialização de Periodontia da U.S.F., Bragança Paulista, SP

Walter A. Bretz
- Professor Associado, Universidade do Texas, Houston, TX

O objetivo do presente estudo foi avaliar clinicamente, durante um período de 3 meses, os efeitos de bochechos à base de clorexidina a 0,12% na saúde gengival de pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo. Os resultados obtidos foram estatisticamente significativos, comprovando a redução do sangramento papilar, no grupo que fez uso da clorexidina em forma de bochechos diários. Concluindo, esta substância em forma de bochechos, é um agente efetivo no combate ao sangramento gengival, não havendo necessidade de prolongar o experimento alem de 60 dias.

SINOPSE

O objetivo do presente estudo foi avaliar clinicamente, durante um período de 3 meses, os efeitos de bochechos à base de clorexidina a 0,12% na saúde gengival de pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo. Os resultados obtidos foram estatisticamente significativos, comprovando a redução do sangramento papilar, no grupo que fez uso da clorexidina em forma de bochechos diários.

Concluindo, esta substância em forma de bochechos, é um agente efetivo no combate ao sangramento gengival, não havendo necessidade de prolongar o experimento alem de 60 dias.

INTRODUÇÃO

A Ortodontia, sendo uma especialidade da Odontologia, interessada pelo estudo do crescimento do complexo craniofacial, do desenvolvimento da oclusão e de tratamento das anomalias dentofaciais, lança mão, na terapia de correção e prevenção, de aparatologia específica.

Sabemos, através de estudos e pesquisas, que a cárie dentária e a doença periodontal são infecções tratáveis e, por conseguinte, passíveis de prevenção e controle. O controle químico da placa dental é um complemento importante na higiene bucal, na profilaxia e na terapia das infecções dentárias. A clorexidina é um antimicrobiano eficaz na prevenção e controle das doenças orais, sendo recomendada e usada na prática clínica.

O objetivo deste trabalho foi o de verificar os efeitos clínicos da clorexidina na saúde gengival, usada como um meio coadjuvante no controle de placa dental, em pacientes que fazem uso de aparelho ortodôntico fixo e que apresentam quadro clínico de gengivite.

REVISÃO DA LITERATURA

Sabe-se hoje que o fator etiológico da cárie e doença periodontal é a placa bacteriana, ^32,43 onde componentes microbianos específicos estão associados com estas entidades clínicas.

Os aparelhos ortodônticos, de um modo geral, aumentam sobremaneira o risco de manchas brancas na superfície do esmalte, representativas de áreas de desmineralização^3,4,18,36,37, além de estimular o desenvolvimento de uma gengivite hiperplásica generalizada. ^{25,27,44,45,48} Isto atribui-se, principalmente, ao maior acúmulo de placa bacteriana observado após a instalação dos aparelhos ortodônticos.^19,33

Na Ortodontia, a placa bacteriana ganha maiores proporções, devido a todo aparato instalado, o que dificulta e compromete a habilidade do paciente em removê-la efetivamente através dos meios mecânicos convencionais.^7,19,22,47 O aparelho ortodôntico parece ser capaz de alterar a microbiota bucal, propiciando um aumento na concentração de Candida albicans na saliva ²⁶, e na mucosa bucal¹, eleva o número de lactobacilos ^5,8,13,40 e estreptococos do grupo mutans ^5,11,35,45 na saliva e na placa, durante o tratamento ortodôntico ativo. Algumas substâncias químicas são capazes de auxiliar no controle químico da placa bacteriana, diante das dificuldades encontradas pelos pacientes que fazem uso dos aparelhos ortodônticos fixos, no controle mecânico da mesma. No entanto, a grande meta da odontologia é selecionar substâncias químicas capazes de não induzir a um desequilíbrio na microbiota bucal.

Inúmeras investigações ^2,16,47 têm sugerido o uso de bochechos diários de clorexidina, por um determinado período, reduzindo assim a gengivite durante o tratamento ortodôntico. A clorexidina parece ser o mais eficiente agente na redução, tanto de placa bacteriana supragengival, como da gengivite ^{6,16,17,20,21,28,30,41,42}.

A clorexidina é uma biguanidina com propriedades catiônicas. A molécula é simétrica, com 2 anéis 4 cloro-fenil e 2 grupos etano pentanicos ligados por uma cadeia central do hexametileno. Quimicamente é classificada como digluconato de clorexidina. ⁶

A clorexidina foi introduzida pela ICI (MACCLTESFIELD, England) há mais de trinta anos como um desinfectante geral com largo espectro antibacteriano, para bactérias tanto gram positivas, como para gram negativas.¹⁷ É uma molécula estável ³⁰ e a quantidade ingerida é excretada pelas vias normais sendo que uma pequena percentagem retida no organismo não é tóxica.¹⁶ A clorexidina, quando em baixas concentrações, provoca lixiviação de substâncias de pequeno peso molecular, como o potássio e fósforo exercendo efeito bacteriostático. Em altas concentrações a clorexidina é bactericida. ^17,24,46

A clorexidina age através da interação eletrostática de suas cargas positivas e negativas na parede celular da bactéria, ocorrendo ruptura da mesma, precipitando o citoplasma e causando a morte da bactéria. Na placa bacteriana, a clorexidina age desalojando pontes de cálcio, o que é um fator de adesividade de microorganismos para formação de placa bacteriana, provocando sua desarticulação e, conseqüentemente, não formação. ^12,23

A clorexidina é uma substância que possui substantividade e seu efeito residual é de aproximadamente 48 horas; após este período a flora bacteriana retorna aos níveis preexistentes e a placa bacteriana inicia seu curso normal de formação.²⁹

EMILSON¹⁴, mostrou que os estafilococos, os estreptococos do grupo mutans, Escherichia coli, apresentavam alta susceptibilidade à clorexidina. Os Streptococcus sanguis apresentavam susceptibilidade intermediária e cepas de Proteus, Pseudomonas e Klebsiela, apresentavam baixa susceptibilidade. Dos anaeróbicos, os mais sensíveis à clorexidina, foram as bactérias propiônicas e os selenomonas, e os menos afetados foram os cocos gram negativos, semelhantes à Veillonella.

A clorexidina apresenta efeitos indesejáveis como manchas nos dentes, na língua, perda do paladar e sensação de queimação na língua. Esses efeitos, no entanto, podem ser solucionados através de uma profilaxia profissional ou quando da suspensão do tratamento ⁹.

Revendo a literatura, com inúmeros trabalhos sobre a clorexidina, partimos para a investigação da eficácia da substância no controle da saúde gengival de pacientes ortodônticos.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa foi realizada em pacientes procedentes da clínica do curso de especialização de Ortodontia da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, na cidade de São Paulo. A população estudada foi de 30 pacientes divididos em 2 grupos, cuja faixa etária compreendia de 12 a 18 anos. No grupo de estudo a média de idade foi de 13,8 anos compreendendo ambos os sexos, perfazendo um total de 20 indivíduos. No grupo controle, a média de idade foi de 13,2 anos compreendendo ambos os sexos, perfazendo um total de 10 indivíduos. Previamente, no início dos estudos, os pais dos pacientes foram orientados a fiscalizar os bochechos de seus filhos diariamente. Os bochechos foram feitos 2 vezes ao dia, da seguinte forma:

Um bochecho de 15ml de solução a base de clorexidina (Periogard ®Colgate ) pela manhã e outro à noite, depois da higiene oral, conforme recomendação do fabricante, baseado em estudos prévios.^{20,21,28,41,42}

Os pacientes do grupo controle receberam um placebo, à semelhança do produto em estudo, seguindo as mesmas recomendações. Esta pesquisa foi realizada por um período de 3 meses, com monitorações quinzenais.

A verificação clínica de gengivite foi feita através do índice de sangramento interproximal de EASTMAN, descrito por CATON, G.J. e POLSON, A.M.^10,38,39. O método consiste em inserir um limpador interdental de madeira entre os dentes pela face vestibular; a conduta de inserção é horizontal, com cuidado, inserindo e removendo por 4 vezes, sendo que a presença ou ausência de sangramento é verificado dentro dos limites de 15 segundos. Foram realizadas 7 monitorações durante intervalo de 3 meses, e os pacientes foram examinados quinzenalmente através do índice de sangramento interdental de EASTMAN.

O processamento dos dados foi calculado através do programa estatístico "Minitab 8.2 " usando se um computador tipo PC 486DX2 66Mhz 8M Ram, onde o tratamento estatístico aplicado foi o "TEST-T-STUDENT" para comparações pareadas e independentes, ao nível de significância de 5%.

RESULTADOS

No início do estudo, os grupos estavam balanceados no tocante à média de sangramento papilar, uma vez que não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre o grupo controle e o grupo de estudo. Ao final do terceiro mês, obtivemos resultados significativos nas comparações pareadas no grupo de estudo (TABELA 1). Nas comparações independentes, entre os grupos de estudo e controle, também obtivemos resultados significativos conforme mostra a TABELA 1.

Duas semanas após o terceiro mês, isto é, quando foram interrompidos os bochechos de clorexidina a 0,12%, observou-se que, no grupo de estudo, a média de sangramento interpapilar manteve-se inalterada, conforme mostra a TABELA 2.

Baseados na análise estatística e resultados obtidos entre os grupos controle e estudo, observamos uma redução estatisticamente significativa no grupo de estudo logo na primeira monitoração, 15 dias após a visita inicial, onde esta redução foi significativa até a 30 monitoração, isto é no 450 dia (GRÁFICO 1).

No grupo controle, a média de papilas com sangramento não foi reduzida significativamente no decorrer do estudo (GRAFICO 2).

DISCUSSÃO

Pelo presente estudo clínico, à luz dos resultados obtidos, podemos ter uma visão do declínio marcante da média de papilas sangrantes logo nos primeiros quinze dias no grupo de estudo.( GRÁFICO 1). A Tabela 1 mostra uma redução estatisticamente significativa, na média das papilas sangrantes, entre a visita inicial e após três meses de experimento. Estes resultados encontram bases nos estudos de GJERMO, P. et al.¹⁷ e SEGRETO, V. A. et al.⁴¹ No grupo controle, apesar dos pacientes não terem sidos motivados em relação a higiene bucal, observa-se que ocorreu alguma motivação pessoal por parte dos integrantes do grupo, cientes de que estavam participando de um estudo de procedimentos de higiene bucal. Conforme demonstra o Gráfico 2.

Os resultados da Tabela 2, revelam que, mesmo cessado o uso dos bochechos de clorexidina a 0,12%, mantiveram-se inalteradas as médias das papilas sangrantes do grupo de estudo por mais de quinze dias, o que se opõe aos estudos de LÖE, H. and SCHIOTT, C.R.²⁹

Foi observado durante o experimento clínico que a clorexidina a 0,12%, em forma de bochechos diários, provocou alguns efeitos adversos que restringem seu uso indiscriminado como intensa pigmentação nos dentes, manchas no dorso da língua e em materiais restauradores conforme verificado por LÖE et al ³⁰ e FLOTRA et al.¹⁵ Observou-se ainda aparência de ligeira oxidação em bandas e brackets, a perda de gustação, gosto amargo, e um caso de ardência na mucosa jugal. Não foi observado durante o experimento clínico nenhum caso de reação alérgica ao produto. Os efeitos adversos puderam ser solucionados através de uma profilaxia profissional e suspensão do tratamento.⁴⁶

CONCLUSÃO

A análise dos resultados permite elaborar as seguintes conclusões:

1- Digluconato de clorexidina a 0,12%, usado por um período de 3 meses, em forma de bochechos, reduziu significativamente o sangramento papilar no grupo de estudo, o que não se observou no grupo controle.

2- Não haveria necessidade de extender o experimento clínico além de 60 dias, pois a maximização dos benefícios proporcionados pelo uso de bochechos de clorexidina no grupo de estudo se deu no 45^o dia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ADAMS R. J. The effects of fixed orthodontic appliance on the cariogenicity quantity and microscopic morphology of oral lactobacilli.

Oral Med., 22 (3): 88-89, July 1967.

2- AGERBECK, N.; MELSEN, B.; and ROLLA, G. Aplication of chlorhexidine by oral irrigation Systems, Scand. J. Dent. Res., 83, 284-287, 1975.

3- BACH, E. N. Incidence of caries during orthodontic treatment. Amer J. Orthodont., 39 (10): 756-78, Oct. 1953.

4- BACH, E. N. Report of "Orthodontic Children" covering a period of twenty-five years. Amer J. Orthodont., 40 (2): 83-108, Feb. 1954.

5- BALENSEIFEN, J. E. & MADONIA, J. V. Study of dental plaque in orthodontic patients. Dent. Res., 49 (2): 320-4 Mar/Apr. 1970.

6- BELLINI, AT.; MORAES, F.; FERRAS, D. P. Uso de Clorexidina no controle da placa e da gengivite: Estudo comparativo da aplicação tópica na forma de bochechos. Rev. APCD 34 (4):276-82 Jul/Ago 1980.

7- BERGLUND, L. J.; SMALL, C. L. Effective oral hygiene for orthodontic patients. Clin - Orthod. 1990 May, 24 (5):315-20.

8- BLOOM, R. M. & BROWN JR., L. R. A study of the effects of orthodontic applicances on the oral microbial flora. Oral Surg, 17 (5):658-67, Mazy 1964.

9-CARVALHO,L.E.P.; GRANJEIRO,J.M.;BASTOS, J.R.M.; HENRIQUES, J.F.C.; TARZIA, O. Clorexidina em Odontologia R.G.O., 39 (6): 423-427, nov/dez., 1991.

10- CATON, J.G., and POLSON, A.M.: The interdental bleeding index: a simplified procedure for monitoning gingival health. Compend Contion Educ. J.Dent. 6:89, 1985.

11- CORBETT, J. A.; BROWN, L.R.; KEENE, H. J.; HORTON, I. M. Comparison of Streptococcus Mutans concentrations in non banded orthodontic patients. J. Dent. Res. 60 (12):1936-42, Dec. 1981.

12- DAVIES, A. The mode of action of chlorhexidine. J.Periodont Res., 8(suplement 12):68-75, 1973.

13- DIKEMAN, T. L. A Study of acidogenic and acidluric microorganisms in orthodontic and non orthodontic patients. Amer. J. Orthodont., 48(8):627-8, 1962.

14- EMILSON, C. G. Susceptibility of various microorganisms to chlorhexidine. Scand. J. Dent. Res. 84(4):255-65, May 1977.

15- FLOTRA, L et al. Side effects of chlorexidine mouthwashes. Scand. J. Dent. Res. ,79: 119-25, 1971

16- GJERMO, P. Chlorhexidine in Dental Practice. J.Clin Periodontol. 1, 143-152, 1974.

17- GJERMO, P. et alii. Relationship Between plaque inhibiting effect and retention of chlorhexidine in the human oral cavity. Arch. Oral Biol., 19(11):1031-4, Nov. 1974.

18- GORELICK, L.; GEIGER, A. M; GWINNETT, J. A. Incidence of while spot formation after banding and banding. Amer. J. Orthodont, 81(2):93-8, Feb. 1982.

19- GRECCO, A. J. T.; TOLEDO, BEC de; GABRIELLI, F. Contribuição para o estudo da influência dos aparelhos ortodônticos fixos sobre o estado de higiene oral e as condições gengivais. Rev. Fac. Farm. Odont. Araraquara, 8(1):1-6 Jan./Jun. 1974. 

20- GREENSTEIN, G. et al Chlorhexidine. An Adjuncet to periodontol teraphy. J. Periodontol 57(6):370-77, June 1986.

21- GROSSMAN, E. et al. Six Month study of the effects of chorhexidine mouthrinses on gengivitis in adults. J. Periodont Res. 33-43, 1986.

22- GWINNET, A. J. & CEEN, R. F. Plaque distribution on banded brackets a scanning microscope study. Amer. J. Orthodont., 75(6):667-77, June 1979.

23- HAMP, S. E. & EMILSON, C. G. Some effects of chorhexidine on the plaque flora of the beagle dog. J. Periodont. Res.8(suppl.12):28-35, 1973.

24- HJELJORD, L. et alii chlorhexidine proteins interactions. J.Periodont. Res. 8(suppl.12):11-6, 1973.

25- INCERVALL, B. Influence of orthodontic appliances on caries frequency. Odont. Res. 13:175-90, 1962.

26- JORGE, A. O. C.; ALMEIDA, N. Q.; UNTERKIRCHER, C. S.; SCHIMIZU, M. I. Influência do uso dos aparelhos ortodônticos sobre a presença da Cândida Albicans na cavidade bucal. Rev. APCD., 41(6):308-10, Nov./Dez., 1987.

27- KESSLER, M. Inter-relationship between orthodontics and periodonties. Amer. J. Orthodont, 70(2):154-72

28 - LOE, H. et al. Two years oral use of chlorhexidine in man. J. Periodont Res., 11:135-44, 1976.

29- LOE, H. and SCHIOTT, C. R. The effect of suppression of the microflora upon the development of dental plaque and gingivitis. In McHugh.W.D.; Dental Plaque E. e Livistone. Edinburgh.247-56, 1970a.

30- LOE, H. and SCHIOTT, C. R. The effect of mouthrinses and topical aplication of chlorhexidine on the development of dental and gengivitis in man. J.Periodont. Res., 5: 79-83, 1970

31- LOE, H.; THEILADE, E.; JENSEN, S. B. Experimental gingivitis in man. J. Periodont., 36(3):177-87, 1965.

32- LOESCHE,W.J Chemotheraphy of dental plaque infections. Oral Sci Rev. 9:65-107, 1976

33- LUNDSTROEM, F.; & HAMP, S. E. Effect of oral hygiene education on children, whith and whith and whithout, subsequent orthodontic treatment. Scand. J. dent Res., 88(1):53-9, Feb., 1980.

34- LUNDSTROEM, F.; KRASSER, M. Streptococcus mutans and Lactobacilli, the effect of chlorhexidine treatmants. Eur - J. Orthod., 1987 May; 9(2):109-116.

35- MATTINGLY, J. A.; SAUER, G. L.; YANCEY, J. M.; ARNOLD, R. R. Enhancement of Streptococcus mutans colonization by dinect banded orthodontic appliances. J. Dent. Res., 62(12):1209-11, Dec., 1983.

36- MIZRAHI, E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont., 82(1):62-7, July 1982.

37- MIZRAHI, E. Surface distribution of enamel opacities following orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont., 84(4):323-331, Oct., 1983.

38- POLSON, A. M. and GOODSON, J. M. Periodontol Diagnosis Current status and future needs. J. Periodontol 56:25, 1985.

39- POLSON, A. M. and JACK, G. ; CATON. Current status of bleeding in the diagnosis of periodontal deseases. J. Periodontol 1986; 57:1-3.

40- SAKAMAKI, ST. & BAHN, A. N. Effect of orthodontic banding on localized oral lactobacilli. J. Dent. Res. 47(2):257-9, Mar./Apr. 1968.

41- SEGRETO, V. A. et al. A comparison of mouthrinses cantaining two concentrations of chlorhexidine. J. Periodont. Res. Suppl. 23-32, 1986.

42- SIEGRIST, B. E. et al. Efficacy of supervised rinsing with chlorhexidine digluconate in comparison to phenolic and plant alkaloid compounds. J. Periodont. Res. Suppl., 66-73, 1986.

43- THEILADE, E. & THEILADE, J. Role of plaque in the etiology of periodontol diseases and caries. Preventive dentistry: Nature, pathogenicity and clinical control of plaque. Oral Sci. Res. 9:23-63, 1976.

44- TOLEDO, B. E. & GRECCO, A. T. Observações preliminares sobre a incidência de gengivite em relação com a utilização do aparelho ortodôntico. Rev. A.P.C.D., 19(4):119-27, Jul./Ago., 1975.

45- TOSELLO, A. L. B. B. Influência do aparelho ortodôntico fixo tipo multi-bandas, sobre a incidência de Streptococcus mutans e suas implicações na saúde bucal. Piracicaba 1977 (Tese da Faculdade de Odontologia de Piracicaba).

46- TURESKY, S. et alii. Prolongation of anti-bacterial, activity of chlorhexidine absorved to teeth. Effect of surfaces. J. Periodontol, 48(10):646-9, Oct., 1977.

47- ZACHRISSON, B. U. Oral hygiene for orthodontic patients current concept and pratical advice. Amer. J. Orthodont, 66(5):487-97, Nov., 1974.

48- ZACHRISSON, S. & ZACHRISSON, B. U. Gingival condition with orthodontic treatment. Angle Orthodont, 42(1):26-34, Jan., 1972.