Publicidade

Tereza Cristina Almeida Graça
- Profa Assistente de Odontopediatria da UFF
- Profa de Pós-Graduação em Odontologia Social da UFF
- Doutoranda em Odontologia Social da UFF

O objetivo do presente trabalho foi avaliar o grau de interferência que a presença da fumo tem sobre a osseointegração do implante. Um levantamento na bibliografia mundial sobre o assunto demonstrou que os efeitos deletérios do tabaco existem e que há a necessidade de uma suspensão do seu uso antes e após a implantação endoóssea.

Sinopse

O objetivo do presente trabalho foi avaliar o grau de interferência que a presença da fumo tem sobre a osseointegração do implante. Um levantamento na bibliografia mundial sobre o assunto demonstrou que os efeitos deletérios do tabaco existem e que há a necessidade de uma suspensão do seu uso antes e após a implantação endoóssea.

Introdução

O fumo que é consumido, apesar das campanhas anti-tabagismo, amplamente no nosso dia a dia tem ocupado um lugar de destaque em pesquisas sobre o seu efeito nas atividades pulmonares e suas lesões, câncer oral, doença periodontal e outras patologias, mas muito pouco tem se estudado sobre o efeito que ele exerce sobre os implantes endoósseos. No insucesso de um implante, quando avaliado somente por um prisma clínico, buscam-se falhas na utilização da técnica operatória ou na execução das próteses não se levando em consideração se o paciente é ou não um consumidor de tabaco. Estatisticamente, o uso do tabaco leva a uma perda considerável de implantes, que pode chegar ao dobro das ocorridas em pacientes não fumantes. Levando-se em consideração os resultados obtidos nos estudos sobre enxertos, levantados pela cirurgia plástica, os quais demonstram que os pacientes fumantes tinham um grau maior de rejeição que os não fumantes, e os obtidos por Bain & Moy(2)e pelo Dental Implant Clinical Research Group (8), que compararam os resultados dos implantes em paciente fumantes e não fumantes, podemos afirmar, que apesar da avaliação biológica e a determinação do mecanismo de perda do implante demandarem mais pesquisas, a suspensão do ato de fumar por um determinado período de tempo, torna-se biológicamente necessária para uma cicatrização e osseointegração mais favoráveis.

Revisão Bibliográfica

Não existem mais dúvidas a respeito dos efeitos deletérios do tabaco sobre a cavidade oral. O fumo tem sido associado com o câncer oral, doença periodontal, leucoplasias, estomatites nicotínicas e comprometimento do sangramento gengival (6, 11, 20, 28).

A destruição periodontal é resultado da quebra do equilíbrio entre a bactéria e o mecanismo de defesa do hospedeiro. Existe pouca evidência da ocorrência de uma micro-flora alterada nos fumantes(18, 23, 26) embora estudos tenham mostrado que fumantes apresentam mais placas bacterianas que não fumantes (4, 12, 23). Neste sentido, a presença de maior quantidade de placa bacteriana poderia ser um fator predisponente para a instalação e progresso da doença periodontal. Segundo Silverstein(29) ,o hábito de fumar pode afetar a resposta do hospedeiro à placa bacteriana, bem como ter efeito prejudicial sobre a cicatrização. Este autor sugere que existe uma estreita ligação entre a ação de três toxinas da fumaça do cigarro - nicotina, monóxido de carbono e cianeto - e retardo na cicatrização.

A nicotina produz vasoconstrição cutânea e interfere na morfologia da microcirculação , reduzindo a microperfusão e gerando uma isquemia dos tecidos , a qual resulta muitas vezes em necrose (17). O monóxido de carbono se combina de maneira reversível com a hemoglobina, resultando na diminuição da quantidade de oxigênio por ela carreado, que resultará em hipóxia ou anóxia nas células (19). O cianeto causa inibição dos sistemas enzimáticos requeridos para a cicatrização de feridas. A combinação dessas ações compromete as condições requeridas para uma cicatrização satisfatória.

Os estudos de Bergstrom, Eliasson & Preber(4) e Preber & Bergstrom(21, 22) corroboram as conclusões de Silverstein(29), pois nestes trabalhos os autores verificaram que fumantes com periodontite apresentaram menos sangramento gengival do que não fumantes. Mais uma evidência sobre a diminuição no sangramento pode ser notada através das observações clínicas de Meechan(15), que relacionou o hábito de fumar com a presença insatisfatória de sangue alveolar após extrações dentárias, além de maior incidência de dor no alvéolo. Os resultados encontrados por Sweet & Butler(30) também indicam alterações vasculares resultantes do tabagismo, com consequente aumento na incidência de alvéolo seco após exodontias.

Rundgren(27)e Daniell(7) afirmam que o ato de fumar está associado a uma redução do conteúdo mineral dos ossos do esqueleto.

Arno(1) determinou radiograficamente que a perda óssea alveolar progredia com o aumento do consumo do tabaco. Feldeman(9) também relatou perda óssea alveolar maior em fumantes quando comparados a não fumantes. Preber & Bergstrom(22), através da sondagem de profundidade de bolsa periodontal, constataram que após o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico das mesmas, a diminuição da profundidade era menor nos pacientes fumantes.

Sweet & Butler(30) relataram a existência de uma cicatrização reduzida nos pacientes que faziam uso de tabaco nas suas diferentes formas. Segundo Miller(16) e Rees(24) as alterações causadas pelo fumo geram um grande número de rejeições de enxertos ósseos e de tecidos moles.

Apesar do conhecido comprometimento da microcirculação periférica que acomete indivíduos portadores de diabetes, segundo Haber(11) , o efeito do fumo não pareceu ser mais nocivo neste grupo

Um estudo retrospectivo realizado por Jones (13) mostrou que perdas de enxertos ósseos e implantes dentários estavam associados ao tabagismo . Bain e Moy(2), analisando 2195 implantes de Branemark ao longo de um período de 6 anos, concluíram que o percentual de fracasso dos implantes em fumantes era significativamente mais elevado se comparados com os não fumantes. .A pesquisa do Dental Implant Clinical Research Group (8) obteve resultados muito claros em relação aos fracassos de implantes colocados, sendo estatisticamente significativa as diferenças entre os grupos de fumantes e não fumantes. Esta diferença mostrou-se, duas ou mais vezes superior àquela encontrada em não fumantes. Esta pesquisa corrobora o trabalho de Bain & Moy (2), sendo que estes autores identificaram mais insucessos na região maxilar posterior , sendo mais favoráveis os implantes colocados na região mandibular anterior. Estes resultados estão relacionados ao total da amostra analisada, sendo que, exceto a região maxilar posterior, os insucessos da colocação de implantes em fumantes mostrou-se significativamente mais alta do que em não fumantes nas demais áreas.

Os efeitos do abandono do tabagismo

A compreensão de que o hábito de fumar é um risco significativo de periodontite, implica em que a cessação do hábito deve ser benéfica. Embora não existam muitos estudos prospectivos e longitudinais dos efeitos da suspensão do tabagismo sobre o estado periodontal, estudos realizados por Haber & Kent(10), Haber et al(11), Bergstrom et al(4) e Bolin(5), incluíram análises de ex-fumantes. Em cada um dos estudos a condição do ex-fumante era intermediária em relação à do fumante atual. Dados baseados na sondagem de profundidade de bolsa e na perda de aderência gengival indicaram que a prevalência da periodontite foi reduzida em ex-fumantes, em comparação com fumantes atuais (10,11). Levantamento radiográfico da perda óssea interproximal posterior mostrou que os ex-fumantes apresentavam menor perda óssea que os fumantes atuais (3, 4). Os estudos forneceram evidência de que a interrupção do tabagismo é benéfica. Clinicamente a suspensão do uso do tabaco está associada a diversas mudanças do periodonto que demandam tempo. Embora a presença de bolsas periodontais muitas vezes esteja presente, a gengiva de um fumante em tratamento apresenta normalmente ao escovar um mínimo de vermelhidão e sangramento, presumivelmente em função dos efeitos imunossupressivos ou vasculares do hábito de fumar. Durante várias semanas após a cessação do hábito, registra-se um período de vários meses em que ocorrem, durante a escovação, sangramento da gengiva, provavelmente por causa da recuperação da resposta inflamatória. Esta é uma época difícil para os pacientes que foram informados dos efeitos benéficos da suspensão do cigarro, para depois se apanharem apresentando sinais bastante marcantes de doença periodontal. Cerca de um ano após a interrupção do tabagismo, a gengiva perde a aparência fibrótica e espessada e assume uma anatomia normal. A essa altura, o estado periodontal parece estabilizar-se e para a maioria dos pacientes a perda de aderência cessa ou se reduz drasticamente.

Assim sendo, torna-se necessária a suspensão do fumo para favorecer a cicatrização tecidual antes de intervenções cirúrgicas. Webster et al(31) sugerem que o paciente deva parar de fumar algumas semanas antes e duas semanas depois de uma cirurgia plástica. Kaye(14) sugere duas semanas antes e uma após para o mesmo procedimento, mas Riefkohl et al(25) sugerem a suspensão do fumo na véspera e por cinco dias depois da cirurgia. É fato que estas condutas são dirigidas para cirurgias em tecidos moles e que para os procedimentos ósseos esses prazos devem ser dilatados. Bain & Moy (2) , sugerem que o uso do tabaco seja suspenso uma semana antes e por dois meses após a colocação dos implantes endósseos quando estaríamos na fase osteoblástica e a osseointegração ocorreria mais facilmente. Para o paciente esta conduta pode parecer irreal mas biologicamente ela se faz necessária.

Os mecanismos pelo qual o fumo influencia negativamente a saúde periodontal ainda permanece desconhecido apesar dos efeitos destrutivos do mesmo serem inegáveis. Da mesma forma, o mecanismo exato pelo qual o tabagismo promove o fracasso do implante, também demanda mais pesquisa.

Conclusão

O trabalho mostra que o tabagismo é um fator relevante com relação ao insucesso dos implantes endoósseos. Ainda que o mecanismo exato de ação do tabaco sobre a integração do implantes não esteja totalmente elucidado, os resultados demonstram um índice estatisticamente significativo de fracassos em pacientes que fumam. Estes fracassos podem significar duas vezes mais perdas da implantação à habilitação em pacientes com história de tabagismo quando comparados com os não fumantes.

Os dentistas devem alertar aos pacientes em potencial para a colocação de implantes, que o hábito de fumar pode ter um efeito prejudicial sobre esta terapia.. Deve ser explicada a necessidade da interrupção do fumo uma semana antes da cirurgia e da manutenção dessa parada por mais dois meses após a cirurgia, pois quanto menores forem as variantes de falhas , melhores serão os resultados .Uma declaração relativa aos possíveis efeitos adversos do tabaco sobre os implantes dentais deve ser incluída nos formulários de autorização cirúrgica.

Bibliografia

01-Arno A, Schei O, et al. Alveolar bone loss as a function of tobacco comsumption. Acta Odontol Scand. 1959; 17:3-10

02-Bain C A, Moy P K. The assocition between the failure of dental implants and cigarrete smoking. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 609-15

03-Bergstrom J, Eliasson S. Noxious effect of cigarrete smoking on periodontal health. J Periodont Res. 1987;22:513-17

04-Bergstrom J,Eliasson S, Preber H. Cigerette smoking and periodontal bone loss. 1991;61:242-46

05-Bolin A, Lavstedt S, et al. Proximal alveolar bone loss in a longitudinal radiographic investigation. Acta Odontol Scand. 1987;44:263-69

06-Christen A G. The impact of tobacco use and cessation on oral and dental diseases and conditions. Am J Med 1992;93(suppl 1A):24-31

07-Daniell W H, Osteoporosis of the slender smoker. Arch Intern Med 1976;136:298-304

08-Dental Implant Clínical Reserch Group, Gorman L M , Lambert P M et al. The effect of smoking on implant survival at second stage surgery. Implant Dental.1994;3:165-68

09-Feldman R S, Bravacos J S, Rose C L, Associations between smoking, different tobacco products and periodontal disease indexes. J Periodontol 1983;54:481-88

10-Haber J, Kent R L, Cigarette smoking in a periodontal practice. J of Periodontology 1992;63:100-06

11-Haber J, Wattles J, Crowley M, et al. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993;64:16-23

12-Ismail A I, Burt B A, Edlund S A. Epidemiologic patterns of smoking and periodontal diseasein the United State. J of the American Dental Association 1983;18:230-32

13-Jones J K, Triplett R G. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50:237-39

14-Kaye B L. Discussion. Plast Recontr Surg. 1986;77:603-05.

15-Meechan J G Macgregor I D M, Rogers S N, et al. The effect of smoking on immediate post extraction sockert filling with blood and the incidence of painful socket. Br J Oral Maxilofac Surg 1988;26:402-09

16-Miller P D. Root coverage with the free gingival graf. Factors associated with incomplete covberage. J of Periodontology 1987;58:674-81

17-Mosely L H, Finseth F, Goody M. Nicotine and its effect on wound healing. Plastic and Reconstructive Surgery 1978;61:570-75

18-Noble R C, Penny B B. Comparison of leukocyte count and function in smoking and nonsmoking young men. Infection and Immunity 1975;12:550-55

19-Nolan J, Jenkins R A, Kurihara K, etal. The acuute effect of cigarette smoke exposure on experimental skin flaps. Plast Reconstr Surg 1985;75:544-51

20-Pindborg J J. Tobacco and gingivitis II. Correlation between consumption of tobacco, ulcero-membranous gigivitis and calculos. J Dent Res 1949;28:460-63

21-Preber H, Bergstrom J. The effect of non-surgical tretment on periodontal pockets in smokers and nonsmokers. J of Clinical Periodontology 1985;13:319-23

22-Preber H, Bergstrom J. Effect of cigarette smolking on periodontal healing following surgigical therapy. J of Clinical Periodontology 1990;17:324-28

23-Preber H, Bergstrom J, Linder L E. Occurance of periopathgens in smoker and nonsmoker patientes. J of Clinical Periodontology 1992;19:667-71

24-Rees T D, Liverett D M, Guy C L. The effect of cigarette smoking on skin flap survival in the lift patient. Plastic and Reconstructive Surgery 1984;73:911-15

25-Riefkohl R, Wolfe J A, Cox E B, McCarthy K S Jr., Association between cutaneous occlusive vascular disease, cigarette smoking and skin sloughing after rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1986;77:592-95.

26-Rivera-Hidalgo. Smoking and periodontal disease. J of Periodontology 1986;57:617-24

27-Rundgren A, Mellstrom D, The effect of tobacco smoke on the bone mineral content of the aging skeleton. Mech Aging Dev 1984;28:273-77

28-Shaffer W G, Hine M K, Levy B M. Patologia Bucal 3 ed. Interamericana Rio de Janeiro 1979

29-Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992;93 (suppl 1A): 22-24

30-Sweet J B, Butler D P. The relationship of smoking to localized ostitis. J Oral Surg 1979;37:732-35

31-Webster R C, Kazda G, Hamdan U S, Fuleihan N S, Smith R C. Cigarette smoking and facelift: Conservative vs. wide undermining. Plast Reconstr Surg 1986;77:596-602