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O Autor fez um estudo bibliográfico sobre o uso de adrenalina e nor-adrenalina, contido nos anestésicos locais, em pacientes com enfermidades cardíacas e hipertensão arterial. Observou que o uso não é contra-indicado a estes pacientes, desde que se tomem cuidados especiais e não se ultrapassem doses máximas recomendadas.

INTRODUÇÃO

O Uso de vasoconstritores nas soluções anestésicas locais traz grandes vantagens para obtenção de uma anestesia eficaz. Pela vasoconstrição local provocada, ocorre um retardamento da absorção do anestésico local injetado, advindo as seguintes vantagens de sua utilização:

1. Aumento da duração da anestesia.

2. Aumento da profundidade da anestesia.

3. Redução da toxicidade do anestésico local.

4. Utilização de menores volumes da solução anestésica.

5. Diminuição do sangramento em procedimentos cirúrgicos.

A adrenalina (epinefrina) e nor-adrenalina (levoarterenol) são os vasoconstritores mais comumente utilizados.

A síntese de adrenalina e nor-adrenalina pelo nosso organismo ocorre na medula da glândula supra-renal e fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares. Estas substâncias estimulam receptores a localizados nas paredes das arteríolas, provocando vasoconstrição.

Questionam-se muito os efeitos sistêmicos do uso dessas drogas nos anestésicos locais em pacientes com enfermidades cardíacas ou hipertensão arterial.

É objetivo deste artigo avaliar a possibilidade do uso destas drogas nestes pacientes.

REVISÃO DA LITERATURA

1. Quanto aos efeitos da adrenalina e nor-adrenalina.

Inúmeros autores realizaram estudos sobre os efeitos circulatórios da adrenalina contida na solução anestésica.

McCarty (17) quando administrou 1 ml de anestésico com adrenalina em injeção infiltrativa vestibular superior, não obteve variação da pressão arterial sistólica e do ritmo cardíaco e observou uma diminuição da pressão diastólica. Quando administrou uma solução de soro fisiológico no palato, observou aumento da pressão diastólica. Isso ocorreu devido à liberação de adrenalina endógena, causada pela dor provocada pela injeção palatina de uma substância não anestésica.

Piperno e Kaim (20) obtiveram aumento significante da pressão arterial sistólica quando utilizaram mepivacaína 3% sem adrenalina. Já com a lidocaína 2% associada à adrenalina, observaram uma diminuição da pressão sistólica.

Cioffi e cols. (7) observaram um pequeno aumento do ritmo cardíaco e a pressão arterial se manteve inalterada após o uso da lidocaína com adrenalina

Outros autores, como Vernal (25), Salman e Schwartz (21), Cheraskin e Prasertsuntarasai (5) e Wallace e cols. (26) não observaram variações da pressão arterial e ritmo cardíaco após a administração de anestésico local com adrenalina.

Dick (9), numa revisão de 30 anos, não encontrou nenhum caso fatal atribuído ao uso de adrenalina em anestesia odontológica.

Segundo uma reportagem conjunta da American Heart Association e American Dental Association (15), os vasoconstritores não são contra-indicados a pacientes com enfermidade cardíaca diagnosticada e controlada. É recomendado o uso de sedativos a estes pacientes e promover aspiração da seringa antes da injeção.

2. Quanto à dose.

As concentrações geralmente utilizadas de adrenalina são de 1:50.000 ou 1:100.000.

A concentração de 1:50.000 contém 0,02mg de adrenalina por ml de solução anestésica.

A concentração de 1:100.000 contém 0,01mg por ml.

Para a nor-adrenalina, são utilizadas concentrações de 1:30.000 ou 1:50.000.

A quantidade de nor-adrenalina em uma solução 1:30.000 é de 0,034 mg por ml, e numa solução 1:50.000 é de 0.02mg por ml de solução anestésica.

Complicações sérias, em pacientes normais, ocorrem em doses acima de 0,5 mg de adrenalina (50 ml da solução 1:100.000).

Fatalidades ocorrem com doses acima de 4 mg (400 ml da solução 1:100.000).

Em um relatório de uma comissão especial da New York Heart Association (24), é recomendado que em cada sessão não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos pacientes com problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml da solução de concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000.

Levando-se em conta que em Odontologia não são necessários mais do que 1ou 2 ml de anestésico para os procedimentos de rotina, contamos com uma boa margem de segurança.

Bennett (2) acha um ponto de vista muito liberal da New York Heart Association. Este autor recomenda a dose máxima para os portadores de enfermidades cardíacas de 0,04 mg de adrenalina (4 ml da solução 1:100.000) e 0,14 mg de nor-adrenalina (7 ml da solução 1:50.000). Os hipertensos moderados podem ser tratados como pacientes normais em todos os aspectos. Já na hipertensão maligna, a dose máxima de adrenalina deve ser de 0,1 mg (10 ml da solução 1:100.000).

Na prática, podemos utilizar o anestésico com vasoconstritor abaixo da dose máxima, e se houver necessidade de maior quantidade de anestésico, continuaremos com o uso daquele sem adrenalina ou nor-adrenalina.

CONCENTRAÇÕES IDEAIS DO VASOCONSTRITOR

Ainda hoje, utilizam-se concentrações excessivas de vasoconstritor nas soluções anestésicas locais.

Alguns autores recomendam concentração de adrenalina de 1:100.000.

Bennett (2) recomenda o uso de concentração de 1:200.000.

Num trabalho de Keesling e Hinds (14) ficou demonstrado que praticamente não existe diferença na duração da anestesia entre uma concentração 1:50.000 e 1:250.000.

Gangarosa e Halik (10) observaram que uso de uma concentração 1:300.000 é tão eficiente quanto o uso de uma 1:100.000.

Portanto, uma concentração menor parece ser ideal para o uso nos anestésicos locais em Odontologia, diminuindo assim a possibilidade de efeitos adversos provocados pela adrenalina, principalmente em pacientes cardiopatas.

CONTATO COM O MÉDICO DO PACIENTE

Geralmente os médicos utilizam maiores concentrações de vasoconstritor e volumes bem maiores da solução anestésica que os usados em Odontologia.

Por isso que muitas vezes em contra-indicam o uso de adrenalina em pacientes com distúrbios cardio-circulatórios, pensando que utilizamos doses semelhantes.

Então, no nosso contato com o cardiologista do paciente, devemos dizer a ele o tipo, a concentração e a dose total de vasoconstritor que pretendemos administrar. Devemos tomar conhecimento profundo do estado do paciente: tipo de patologia cardíaca, gravidade da doença, tempo da doença, etc.

Vão depender destes fatores o modo de agir com estes pacientes e a quantidade máxima de vasoconstritor que poderemos administrar com segurança.

CUIDADOS COM O CARDIOPATA

Além de respeitarmos a dose máxima recomendada, temos que observar uma série de cuidados ao promovermos anestesia nos pacientes portadores de doença cardíaca e hipertensão arterial:

1. Procurar utilizar anestésico com menor concentração de adrenalina ou nor-adrenalina.

2. Promover sessões curtas evitando provocar stress nestes pacientes.

3. Utilizar medicação pré-anestésica sedativa. Cheraskin e Prasertsuntrarasai (4) mostraram que este recurso produz significante diminuição da pressão arterial em hipertensos submetidos ao tratamento odontológico. Os benzodiazepínicos (Diazepam) servem perfeitamente para este fim.

4. Evitar causar dor ao paciente, utilizando anestésico tópico, injeção lenta, técnica correta, etc.

5. Utilizar sempre seringas que possibilitem a aspiração pré-injeção. Geralmente os efeitos indesejáveis ocorrem por uma injeção intravascular acidental. Harris (12) mostrou que em 3% das injeções o bisel da agulha se encontra no interior de um vaso. Portanto, a aspiração é indispensável.

6. Promover uma injeção bem lenta da solução anestésica, podendo parar a manobra antes da injeção de todo o conteúdo do tubete, caso o paciente mostre sinais de algum problema. Muitas vezes os efeitos gerais produzidos após a anestesia são erroneamente atribuídos ao anestésico ou ao vasoconstritor. A dor, ansiedade e o medo sofridos pelo paciente levam a uma liberação de adrenalina endógena em quantidade muito maior que a contida em um tubete anestésico. Portanto, é necessário que tenhamos uma anestesia efetiva suprimindo totalmente a dor e evitando uma tensão maior no paciente com disfunção cardio-circulatória.

CONCLUSÃO

É possível e viável o uso de adrenalina ou nor-adrenalina associadas ao anestésico local em pacientes com enfermidades cardíacas e hipertensão arterial, desde que se observem certos cuidados e não se ultrapasse a dose máxima recomendada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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