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Adenoma Pleomórfico, considerações gerais


Adílio César Monteiro Nogueira
- Acadêmico do 6° período do curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará Estagiário do curso de aperfeiçoamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Academia Cearense de Odontologia.

Aline Kelly Souza Chavante
- Acadêmica do 6° período da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Ceará.

Juliana Oliveira Gondim
- Acadêmica do 7° período da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Ceará.


Adenoma Pleomórfico é considerado o tumor mais comum das glândulas salivares. Histopatologicamente, apresenta-se com um padrão altamente diversificado e é derivado de uma proliferação simultânea de elementos ductais e mioepiteliais. Dentre todas as glândulas salivares, a parótida é a mais acometida. A área afetada apresenta uma tumefação de crescimento lento e, normalmente indolor. O tratamento consiste na excisão cirúrgica com margem de segurança. O risco de recidiva é bastante baixo quando se faz o tratamento adequado e o risco de transformação maligna varia em alguns estudos. Reuni, nesse trabalho, os aspectos mais importantes do Adenoma Pleomórfico juntamente com uma revisão de literatura.
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Introdução

Dos neoplasmas das glândulas salivares, o adenoma pleomórfico, também conhecido por tumor misto benigno, é, de longe, o mais comum, constituindo aproximadamente 90% de todos os casos de tumores benignos das glândulas salivares e 50% de todas as neoplasias (incluindo as malignas) originárias das glândulas salivares maiores e menores.(6)

Apesar de os valores percentuais variarem em alguns estudos, não restam dúvidas que a sede mais acometida por esta lesão é a glândula parótida que, segundo NEVILLE, é afetada em 53 a 77% dos casos, seguida pela glândula submandibular com 44 a 68% e pelas glândulas menores, acometidas em 38 a 43%. Dentre estas últimas, as mais freqüentes localizam-se no palato (60%), lábio superior (20%) e mucosa jugal (10%).

Revisão de Literatura

Esta neoplasia foi relatada pela primeira vez por Billroth. (1)

Desde a sua publicação inicial este tumor foi alvo de diferentes nomenclaturas (endotelioma, encondroma, branquioma, enclavoma).(6) MISSEN foi quem introduziu o termo "tumor misto" acreditando ser a origem desse tumor, epitelial e mesenquimatosa, todavia, posteriormente soube-se que ela não se originava de mais de uma camada germinativa, apesar de ter uma aparência mesenquimal proeminente.(1)

A denominação para adenoma pleomórfico foi sugerida por WILLIS e MEYER devido ao padrão variável que apresentava. Além disso, reafirmaram a origem epitelial do tumor.(1)

No que diz respeito à histogênese, as teorias atuais dessa lesão relatam haver uma proliferação de diversas células com características de células ductais e mioepiteliais.

Segundo HÜBNER e colaboradores, a célula mioepitelial é responsável pela diversidade morfológica do tumor. REGEZI e BATSAKIS afirmaram que a célula de reserva do ducto intercalado pode diferenciar-se em célula ductal e mioepitelial que, por sua vez, pode sofrer metaplasia mesenquimatosa.

Mais recentemente, BATSAKIS afirmou que o papel da célula mioepitelial ainda é incerto e que, histogeneticamente, ela pode ter participação ativa ou passiva. Por último DARDICK e colaboradores afirmaram que uma célula epitelial alterada neoplasicamente, com potencial para diferenciação multidirecional, pode ser responsável pela histogênese do adenoma pleomófico.

Discussão

Características clínicas

A maioria das lesões diagnosticadas como tumor misto benigno é encontrada em pacientes com idade entre 30 e 60 anos, e em adultos jovens, mas podem se desenvolver em qualquer idade, inclusive em crianças e recém-nascidos (4)(6). É um pouco mais freqüente a ocorrência no sexo feminino, numa proporção de 6:4, podendo mostrar diferenças estatísticas em outros levantamentos.

O paciente geralmente chega ao consultório reclamando de um nódulo pequeno; indolor (podendo haver um desconforto local); quiescente; que tem um crescimento lento; e por vezes, intermitente (6).

Na glândula parótida, os tumores tipicamente não apresentam fixação nem aos tecidos profundos nem à pele suprajacente. Inicialmente surge como uma lesão móvel, porém perde essa mobilidade com o crescimento. Ocorrem mais freqüentemente no lobo superficial (90%) com rara paralisia do nervo facial e se apresentam como uma tumefação no ramo mandibular à frente da orelha, formando uma massa nodular irregular de consistência firme, tipicamente lobulada e é envolvida por uma pseudocápsula. Tem uma superfície lisa e bocelada e que dificilmente sofre ulceração secundária, a menos que a superfície seja traumatizada. Por vezes podem ser palpadas áreas de degeneração cística (3)(4)(6)

A grande maioria possui um tamanho que varia entre dois e seis cm, porém, se negligenciada pode crescer a proporções grotescas. Um caso relatado na literatura inglesa moderna revela um adenoma pleomórfico com 6,85 kg e um diâmetro de 26 cm.

Cerca de 10% dos tumores mistos da parótida desenvolvem-se dentro do lobo profundo da glândula, abaixo do nervo facial, podendo provocar injúria do mesmo.

Geralmente, apresentam-se como massas discretas quando acometem a glândula submandibular, sendo impossível separá-los clinicamente dos tumores malignos de glândulas salivares durante estágios precoces de crescimento. É, também, difícil distingui-los dos nódulos linfáticos aumentados que se encontram no triângulo submandibular (4)(9).

Na glândula sublingual, o adenoma pleomórfico raramente ocorre. Somente 10 ocorrências foram relatadas em um estudo em 1954 (11).

Quanto ao comprometimento das glândulas menores, o tumor geralmente tem um diâmetro menor do que um ou dois cm. Quando compromete o palato (localização intra-oral mais comum), os tumores são encontrados comumente na região póstero-lateral, no limite entre o palato duro e mole Apresentam-se inicialmente como nódulos sésseis, indolores, consistentes à palpação e relativamente fixos e bem delimitados. Em algumas zonas podem ser moles ou flutuantes, podendo haver ulceração secundária e sangramento devido a fatores mecânicos ligados à mastigação.

Pelo fato de este tumor causar dificuldades na mastigação e articulação da palavra, ele é descoberto e tratado mais precocemente do que os tumores das glândulas maiores (6).

Quando a neoplasia atinge as demais localizações, mostram-se moles e, normalmente móveis.

Características histopatológicas

Um dos aspectos mais característicos desse neoplasma é a sua diversidade no que se refere ao padrão histológico. Freqüentemente, o epitélio forma ductos e estruturas císticas, ou pode-se apresentar como ilhas ou ninhos de células. Ele é composto de uma mistura de epitélio glandular e células mioepiteliais dentro de um fundo semelhante ao mesênquima (3), podendo a proporção desses elementos ser altamente variável (ver figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

O componente mioepitelial tem uma morfologia variável. NEVILLE relata que as células mioepitelias podem aparecer, algumas vezes, angulares ou fusiformes, outras mostram-se redondas com núcleo excêntrico e citoplasma eosinófilo hialinizado, lembrando células plasmáticas - são as células plasmocitóides - que tendem a se agregar. Já as células que se apresentam fusiformes tendem a aparecer paralelas entre si.

LOMAX-SMITH e AZZOPARDI descreveram a presença de célula plasmocitóide em 70% de adenomas pleomórficos das glândulas maiores e 10% nos das glândulas menores estudados. BUCHNER e colaboradores encontraram estas células nos 124 adenomas pleomóficos estudados.

Células epiteliais escamosas são relativamente comuns e mostram pontes intercelulares típicas e, às vezes, verdadeiras pérolas de ceratina.

Acredita-se que as mudanças "estromais" sejam produzidas pelas células mioepiteliais (3). Estas incluem uma mescla de aspecto mixóide (pelo extenso acúmulo de material mucóide entre as células do tumor), condróide (pela degeneração vacuolar das células), hialino e, raramente, tecido adiposo e ósseo.

O adenoma pleomórfico é um tumor tipicamente encapsulado, bem circunscrito, no entanto, a cápsula (de natureza fibrosa) pode ser incompleta ou mostrar infiltração pelas células tumorais (3).

Tratamento e Prognóstico

O tratamento mais aceito para o adenoma pleomórfico consiste na excisão cirúrgica com margem de segurança.

Para as lesões que atingem o lobo superficial da glândula parótida, recomenda-se a parotidectomia superficial com a preservação do nervo facial não envolvido. A enucleação não é aconselhável devido ao risco de recidiva.

Para os tumores do lobo profundo da parótida, usualmente, se faz a parotidectomia total, com preservação do nervo facial, se possível, pois a paralisia deste nervo é considerada como um sinal extremamente desfavorável.

Para o tumor que atinge a glândula submandibular o ideal é a remoção completa da glândula com o tumor.

Lesões no palato ou gengiva envolvem freqüentemente periósteo e osso, tornando a remoção difícil (4). As lesões do palato duro devem ser excisadas com a mucosa suprajacente, enquanto que as da mucosa de revestimento, como as dos lábios, do palato mole e da mucosa jugal, muitas vezes, podem ser tratadas com êxito pela enucleação ou excisão extracapsular. Visto que estes tumores são radioresistentes, a radioterapia não traz benefícios e, portanto, é contra-indicada (6).

A taxa de recorrência do tumor na parótida varia de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, sendo estimada entre 20 e 45% depois de uma simples enucleação, e entre 2 a 5% depois de uma parotidectomia parcial, mas é somente 0 a 0,4% quando a parotidectomia total é utilizada.

A recorrência também está associada com uma acidental ruptura da pseudo-cápsula durante a cirurgia ou com um "derramamento" de células tumorais na ferida.

Estudiosos avaliam a importância do derramamento para o desenvolvimento da recorrência. Além disso, a localização do tumor na porção profunda da glândula parótida, tumor de grande tamanho, pacientes com idade avançada e contato do tumor com o nervo facial são outras suspeitas que levariam a um aumento no risco de recorrência.

Em 1995, pacientes que fizeram cirurgia para retirada do tumor no Departamento de Otorrinolaringologia da Hudding Univ. Hospital durante os anos de 1974 - 1993 foram revistos (ao todo 230). Foi observado que, dos 28 pacientes que tiveram ruptura visível da cápsula tumoral durante o ato operatório, 2 (7,1%) tiveram recidiva.

Este valor não foi significativamente maior do que nos pacientes onde a cápsula não foi rompida (4,1%).

Já para as glândulas salivares menores, o risco de recidivas parece variar, com uma taxa de 5 a 30% nas excisões cirúrgicas com margem de segurança.

As lesões recidivantes apresentam maior potencial de transformação maligna. Apesar disso, as lesões localizadas nas glândulas salivares menores, que apresentam uma menor possibilidade de recidiva, possuem um risco de transformação maligna maior.

Quanto à possibilidade de transformação maligna, há variações estatísticas segundo alguns autores. NEVILLE et al publica que o adenoma pleomórfico tem um risco de transformação maligna em carcinoma ex-adenoma pleomófico provavelmente pequeno, mas pode ocorrer em 5% dos casos. Já REGEZI e SCIUBBA dizem que a probabilidade de malignização está em torno de 25% quando as lesões ficam muito tempo sem tratamento e aumenta quando a área é tratada previamente com radioterapia. E SHAFER et al publicaram que não há certeza quanto ao índice de transformação maligna, sendo calculado entre 3 e 15%. LIVOLSI e PERZIN estudaram 47 adenomas pleomórficos nas glândulas maiores e menores.

O prognóstico é considerado excelente quando a cirurgia é feita de maneira adequada, com um índice de cura de aproximadamente 95% (3).

Conclusão

De acordo com o que foi estudado sobre adenoma pleomórfico, deve-se salientar a importância de se fazer um exame histopatológico da lesão, uma vez que a forma maligna pode apresentar características muito semelhantes à benigna.

É portanto, de responsabilidade do cirurgião uma grande parte do sucesso do tratamento desse tipo de neoplasia, uma vez que a recidiva pode ocorrer, inclusive também em razão da permanência de um resíduo de cápsula ou mesmo da própria lesão.

A orientação dos pacientes e a observação pós-operatória também são de grande valia no acompanhamento dos casos de adenomas pleomórficos.

Referências Bibliográficas

1. BURZLAFF, J. B.; PURICELLI, E.; "Estudo imunohistoquímico em adenomas pleomórficos das glândulas salivares". Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre, vol. 37, n° 02, pag. 19 - 24, dez. 1996.
2. CAWSON, R. A.; BINNIE, W. H.; EVESON, J. W.; Atlas Colorido de Enfermidades da Boca, 2° edição, Artes Médicas, 1995; 14: 14.13 - 14.16
3. NEVILLE, B. W.; DAMM, D. D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOT, J. E.. Patologia Oral e Maxilofacial, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998, 11: 332 - 335
4. REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J. J.; Patologia Bucal, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991, 8: 179 - 171
5. SAPP, J. P.; Patologia Oral e Maxilofacial Contemporânea, Luso Ciência, 1999, 10: 345-347
6. SHAFER, W. G.; HINE, M. K; LEVY, B. M.; Tratado de Patologia Bucal, 4° edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987, 3: 213 - 218
7. TOMASI, F. T.; Diagnóstico em Patologia Bucal, 2° edição, Rio de Janeiro: Pancasteditorial, 1997, 22: 382-384
8. BUENTING, J. E., et al; "Giant Pleomorphic Adenoma of the Parotid Gland: Case Report na Review of the Literature". Ear, Nose & Throat Journal 77(8): 634,
637-638, 640, 1998. 1998 MEDQUEST Communications, LLC.
9. EROL, B. et al, "A Massive Pleomorphic Adenoma of the Submandibular Salivary Gland". J. Oral Maxillofac Surg. 55: 1011-1014, 1997
10. OKURA, et al, "Pleomorphic Adenoma of the Sublingual Glande: Repor of a case". J. Oral Maxillofac. Surg. 54: 363-366, 1996.
11. LOPES, M. A., et al, "A clinicopatologic study of 196 intraoral minor salivary gland tumours". J. Oral Pathol. Med., 1999; 28: 264-7




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