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Periapicopatias


Jesus Djalma Pécora
- Doutor em Reabilitação Oral pela FORP-USP
- Prof. Titular de Endodontia da FORP-USP
- Editor do Brazilian Dental Journal



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Introdução

Antes de iniciarmos o estudo sobre as periapicopatias, vamos tecer algumas considerações sobre o periápice.

A Association Americana de Endodontia conceitua o periápice (Periodontium apical) como um complexo de tecidos que circunda a porção apical da raiz de um dente: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar.

As funções dos tecidos das região periapical são as seguintes: sustentação, inserção, nutritiva, nervosa e defesa.

No capítulo anterior, ou seja nas pulpopatias, vimos que o tecido pulpar apresenta pouca capacidade de reparo, em virtude de estar circundado por um tecido duro (dentina) e apresenta, ainda, um suprimento sangüíneo restrito. Não há possibilidade de formar irrigação colateral rápida no polpa.

Os tecidos periapicais, ao contrário do pulpar, apresentam condições muito satisfatórias que favorecem o reparo de sua saúde. Todas as lesões periapicais de origem pulpar, aparentemente são irreversíveis sem tratamento endodôntico. A necrose da área apical pode ser reversível com o tratamento, em virtude de possibilitar abundante circulação colateral.

Se a fonte de irritação periapical for removida por meio de um bom tratamento endodôntico, existe potencial para a recuperação apical completa.

A região periapical é constituida de estruturas que apresentam íntimas relações entre si, tais como o ápice radicular, ligamento periodontal apical e osso alveolar. Ao examinar uma radiografia, o operador deve observar se o ápice do dente apresenta-se nas seguintes condições:

  • Completamente formado
  • Incompletamente formado
  • Afilado
  • Truncado
  • Reabsorvido
  • Espessado (cemento)

Causas das alterações periapicais:

  • Infecção da polpa dental causada por cárie dental
  • Trauma
  • Agentes químicos irritantes.

Os microrganismos predominantes nas alterações periapicais de origem endodôntica são as bactérias anaeróbias (Bacteroides e Fusobacterium). Os Bacteroides gengivalis ocasionam abscesso com rápida disseminação. Os Bacteroides intermedius e o Bacteroides endodontalis causam abscessos localizados.

As bactérias anaeróbias são sensíveis ao oxigênio. Assim, ao realizar uma penetração desinfetante, utilize reações químicas que liberem oxigênio nascente.

Uma infecção pode ficar localizada apenas na região periapical ou difundir além desta. Isto vai depender de vários fatores de ordem local e geral.

A resposta clínica aos agentes nocivos que atravessam o forame vão fornecer um quadro clínico agudo ou crônico. Aqui será explicada uma classificação clínica das diversas alterações patológicas do periápice, com o intuito de simplificar a compreensão.

O desenvolvimento das periapicopatias é dinâmico e o relato escrito é estático, portanto, a figura abaixo favorece o entendimento dinâmico dos acontecimentos dos processos periapicais.

Pericimentite apical aguda ou Periodontite apical aguda.

A pericimentite apical aguda é uma inflamação aguda dos tecidos situados ao redor do ápice radicular de um dente.

Etiologia:

  • Traumática
  • Irritantes químicos
  • Microrganismos

Traumáticos:

Os fatores traumáticos são comuns, principalmente em quedas, panca-das e acidentes com bicicletas, automóveis e em piscinas. Os acidentes são mais comuns do que se imagina.

Manobras operatórias iatrogênicas:

Restaurações com excesso na oclusal, dificultando os movimentos mastigatórios, principalmente os de lateralidade

Separação abrupta dos dentes.

Uso de alavancas durante a extração de um dente, pois o cirurgião descuidado pode usar o dente vizinho como apoio.

Sobreinstrumentação e sobreobturação de canais radiculares.

Químicos:

A) Uso de substâncias químicas irritantes por si só ou por ação de seus vapores, quando ultrapassa o forame apical.

B) Produtos tóxicos da degradação protéica. Esses produtos podem ser leva-dos ao ápice por meio de instrumentos usados de modo incorreto no canal radicu-lar necrosado.

Microbianas: As bactérias e suas toxinas atravessam o ápice e atinge o espaço periodontal.

Nos casos de pericementite ocasionada por traumas, tanto a polpa dental como o tecido periodontal pode estar estéreis e, assim, a remoção do trauma pode levar à cura.

A ação de irritantes químicos também pode apresentar tecido periodontal estéril. O irritante deve ser removido, quando possível, por meio da remoção do curativo colocado e irrigação do canal radicular com uma soluão que não irrite o periodonto apical, por exemplo, a água destilada ou soro fisiológico.

Observar atentamente o comprmento de trabalho, durante a instrumentação do canal radicular, porque a sobreinstrumentação pode ocasioanar pericimentite traumática e provocar desconforto ao paciente.

Quadro clínico:

  • Dor contínua.
  • Quase sempre pulsatil
  • Mobilidade dental
  • Sensibilidade à percussão
  • As vezes pode ocorrer sensibilidade à palpação na área de mucosa .
  • A radiografia pode mostrar estruturas apicais normais nos dentes polpados. O espessamento do ligamento periodontal ou área de rarefação apical pode ser vista nos casos de dentes despolpados.

Deve-se diferenciar a pericimentite apical aguda do abscesso apical agudo.

A pericimentite apical aguda infecciosa é a fase mais precoce do abscesso dento alveolar aguda.

Tratamento:

  • Determinar e eliminar a causa em dentes polpados.
  • Realizar o tratamento endodôntico nos casos de dentes despolpados.

O prognóstico será favorável ao dente e à polpa nos casos de pericimentite traumática, desde que o trauma seja retira-o nas primeiras 48 horas.

Quando há necessidade de tratamento endodôntico o prognóstico será favorável ao dente.

Granulona Apical (granuloma periapical, periodontite apical crônica)

O granuloma apical é uma massa de reação de granulação (tecido conjuntivo neoformado com inflamação crônica), localizado ao redor do ápice radicular.

O granuloma surge em resposta a estímulo nocivo de baixa intensidade, proveniente do canal radicular. O granuloma constitui-se morfo-logicamente de fibroblastos, macrófagos, capilares, fibras colágenas e substância fundamental. O granuloma possui excelente capacidade de regeneração e rapidamente se converte em tecido periapical normal, quando o irritante é removido, ou seja, o canal radicular é tratado.

Os granulomas apresentam-se em maior incidência do que os cistos.

Quadro Clínico:

O granuloma apical é quase sempre assintomático. O dente afetado não responde aos testes de vitalidade. Radiograficamente o granuloma é uma rarefação apical circunscrita com forma oval ou circular.

Ainda não foi possível realizar diagnóstico radiográfico diferencial entre cisto e granuloma

. Só o exame histopatológico é capaz de dar um diagnóstico com segurança

Tratamento:

Tratamento do canal radicular

Cisto (Cisto apical, cisto radicular, cisto periapical)

O cisto apical classifica-se entre os cistos de origem dental.

Quanto à localização eles podem ser apical, lateral, inter-radicular e residual.

A maneira exata de formação do cisto apical é ainda desconhecida. O cisto apical se origina após a mortificação pulpar, pela estimulação dos remanescente de células epiteliais localizadas no periápice. A reação inicial típica de formação do cisto apical é a proliferação do epitélio contido no granuloma apical. O cisto apical é assintomático.

O dente afetado não responde aos testes de vitalidade pulpar.

Tratamento:

Tratamento do canal radicular e em seguida realizar a proservação. Se ocorrer regreção da lesão, a cura foi obtida, caso contrário, realiza-se cirurgia apical para a remoção do cisto.

Abscesso Apical

O abscesso apical ou periapical é uma coleção purulenta circunscrita envolvendo os tecidos que circundam a porção apical de um dente.

No que diz respeito à sua evolução o abscesso pode ser: Agudo e Crônico

Abscesso Alveolar Agudo (AAA)

(Abscesso Apical Agudo - Abscesso Periapical Agudo - Periodontite Supurativa Aguda.)

Por definição, o abscesso apical agudo (AAA) é um processo inflamatório agudo, caracterizado pela formação de pus, que afeta os tecidos que envolvem a região apical. tem evolução rápida e causa dor violenta.

Causas:

O abscesso apical agudo pode ser causado por agentes físicos, químicos e microbianos, que são responsáveis por alterações inflamatórias irreversíveis do órgão pulpar, com posterior infecção.

Os microrganismos que causam a infecção pulpar podem passar do interior do canal radicular para o periápice e causar o AAA

. O Abscesso apical agudo pode ser causado pelo dentista, que por meio de movimentos inadequados, nos casos de penetração desinfetante, provoca extrusão de materiais tóxicos e microrganismos para a região apical.

Além disso, o AAA pode desenvolver-se como seqüencia de uma pericimentite apical aguda ou, ainda, de uma rarefação apical crônica, como o granuloma dental e o abscesso apical crônico. Quando o abscesso alveolar agudo se desenvolve a partir da exacerbação de um granuloma apical ou de um abscesso apical crônico, recebe o nome de Abscesso Fenix (o que resurgiu).

Quando em um caso clínico de AAA, a radiografia mostrar uma grande área de rarefação apical, estamos diante de um Abscesso Fenix, porque o abscesso apical agudo não provoca, de imediato, área de rarefação.

Quadro clínico:

  • A dor e o mal estar provocado pelo abscesso apical agudo tem aumento progressivo e rápido com características de um processo inflamatório agudo na região do periápice.
  • A dor é acentuada, pulsatil com formação de pus, dando sensação de pressão na área.
  • Pode estar presente uma tumefação no fundo do vestíbulo e mobilidade dental.
  • Sensibilidade extrema à percussão e à palpação.
  • Os dentes vizinhos podem, também, apresentar-se sensíveis à percussão, porém com vitalidade pulpar.
  • O dente pode apresentar resposta positiva ao calor, pois este agente físico pode provocar expansão de gases.
  • A radiografia pode apresentar aspecto normal da área apical ou mostrar um ligeiro espessamento da lâmina dura. Quando uma área de rarefação está presente, pode-se dizer que ocorreu a agudização de um processo crônico (Abscesso Fenix).
  • Quando o abscesso apical agudo está confinado na região apical, as manifestações de ordem geral nem sempre são severas, porém podem estar presentes: bacteremia transitória, linfadenite regional e elevação da temperatura corporal.
  • O pus presente na região periapical (fase intraóssea) se não drenado pelo canal, procura o caminho de menor resistência para exteriorizar-se.
  • Enquanto o pus procura local de escape, ocorre aumento de pressão sobre o pericimento, provocando dor exacerbada. O pus, se não drenar pelo canal ou pelo ligamento periodontal, procura perfurar o osso cortical e se acumula sob o periósteo (fase sub periostal). A seguir passa para a fase submucosa e forma a fístula.
  • Exteriorizando o abscesso, a dor severa fica bem atenuada e pode mesmo desaparecer, em virtude do alívio da pressão.

Casos de exteriorização do abscesso agudo pela superfície cutânea, pode ocorrer fístula cutânea. Algumas vezes pode ocorrer drenagem via seio do maxilar (empiema) , quando o processo patológico envolve os dentes superiores posteriores. Também pode-se verificar drenagem do abscesso na cavidade nasal, quando oriundos de dentes superiores anteriores.

O abscesso apical agudo deriva de uma infecção na cavidade pulpar e o abscesso periodontal, desenvolve-se via bolsa periodontal.

Nos casos de abscesso periodontal e abscesso gengival o dente pode apresentar-se com vitalidade pulpar.

Tratamento:

Como em todo abscesso, o tratamento do Abscesso Apical Agudo, consiste em se estabelecer uma drenagem oportuna e eliminar a causa.

Se o paciente apresentar febre ou pertubações tóxicas, deve-se admistrar antibióticos apropriados para atingir um nível sangüineo alto e rápido. Caso o paciente não seja alérgico, indica-se penicilina. Caso contrário, eritromicina.

A drenagem deve ser procurada para que se possa resolver o processo mais rapidamente possível. esta drenagem pode ser feita via canal, via ligamento periodontal, trepanação apical e incisão.

Na fase inicial do abscesso, o acesso à cavidade pulpar e ou trepanação periapical para permitir a saida do exsudato será suficiente para aliviar a dor do paciente, na maioria dos casos.

Procedimentos:

1 - Cirurgia de acesso à câmara pulpar para a drenagem do pus.

2 - Deixar o pus drenar livremente por alguns minutos.

3 - Isolar o dente (colocar o grampo em outro dente)

4 - Irrigar abundantemente o canal radicu-lar com uma solução halogenada.

5 - Certificar-se que o canal radicular e o forame apical estão livres de detritos.

6 - Realizar, quando não mais houver exsudato, o curtativo de espera.

7 - Atender o paciente 24 horas mais tarde. A fim de auxiliar no alívio da dor, coloca-se o dente que apresenta o abscesso apical agudo em infraoclusão e institui-se medicação geral (analgésico e antibiótico) Após o desaparecimento dos sintomas, realiza-se o tratamento endodôntico de rotina.

Quando o paciente apresenta-se com tumefação inicial, além de realizar o que já foi relatado, use o agente físico frio na face (compresas frias) e aplicação de calor (bochechos com água norma) no interior da boca. Pode-se acrescentar à água morna um pouco de sal de cozinha. O sal muda a pressão osmótica e atua contra microrganismos. Esta manobra pode facilitar a drenagem do pus para a cavidade bucal e evitar que o paciente tenha drenagem pela pele, que dará uma cicatriz feia .

Para estabelecer drenagem por incisão, o paciente deve estar sob ação de antibiótico antes da intervenção. o antibiótico deve ser administrado pelo menos uma hora antes da operação.

Para melhores informações consulte livros de Cirurgia e Patologia

Abscesso Crônico

O abscesso apical crônico também é conhecido como: Abscesso Periapical Crônico e Periodontite Supurativa Crônica.

Causas:

  • Agentes físicos
  • Químicos
  • Microbianos de baixa intensidade e associados com infecção.

O abscesso crônico não apresenta sintomatologia.

Ele é detectado pelo exame radiográfico de rotina. Quando ele apresenta-se com fístula, é detectado pelo exame de inspeção.

Tratamento:

Tratamento do canal radicular do dente em questão

Artigo original na Internet:
www.forp.usp.br




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