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Aspectos radiograficos en cefalometria odontologica


Carlos Daniel Ausbruch  ( dkiersz@radar.com.ar )
Especialista en Radiología Buco-Maxilo-Facial

La radiología es materia de diagnóstico por excelencia en todas las ramas de la medicina. En odontología y dentro de las especialidades de ortodoncia y ortopedia de los maxilares sin duda es una aliada inseparable para resolver los distintos problemas que se susciten dentro de las mismas.

Desde principios de siglo la radiología servía como estudio antropométrico en cráneos secos y de seres vivos, incluyendo monos, simios en general y en seres humanos con el fin de estudiar el desarrollo y crecimiento de las distintas razas con fines evolutivos.

Estas técnicas antropométricas fueron modificadas y adaptadas con fin de estudiar y relacionar las estructuras dentarias con todo su contorno cráneo-facial, desde Pacini, Broadbent, Wylie, Thomson, etc., precursores de la cefalometrìa como diagnóstico de las patologías.

Hoy en día existe sofisticados trazados cefalomètricos que informan matemáticamente las posiciones y relaciones dento-màxilo-faciales, dando un resultado de invalorable importancia para un determinado tratamiento ortodòncico u ortopédico, que junto con las calidades de imagen que se obtienen con los actuales equipos telerradiogràficos, nos permiten tener un indiscutido documento de diagnóstico en estas especialidades.

Así también como la utilización de filtros para la obtención de perfiles blandos, que nos relacionan los tejidos de la cara con el esqueleto de la misma.

Principalmente en ortodoncia y ortopedia se utilizan dentro de lo convencional como técnicas radiográficas, a la telerradiografìa de perfil y frente, la radiografía panorámica (elipso-orto.-pan tomografía ) , y en alguna ocasión la oclusal sagital normal del maxilar superior, estas técnicas son de un valor de diagnóstico importantísimo en el contesto de la odontología general y la medicina.

En lo que refiere a la telerradiografìa de perfil, es un documento de diagnóstico muy amplio, ya que por si sola nos muestra un gran contenido de nuestro organismo con todas las posibles patología que en ella puedan caber.

Por lo tanto antes de proceder al trazado cefalomètrico en particular, debemos analizar en muchos aspectos y descubrir patologías tales como, mielomas múltiples, heritroblastosis, displasias, tumores en general, tumores hipofisiarios, crecimientos amigdalinos, vegetaciones adenoideas, patologías del seno frontal y esfenoidal, así también como patologías que afectan directamente al crecimiento de los maxilares y esqueleto en general, como ser hipo e hiper tiroidismo, hipo e hiper paratiroidismo, hipo e hiper hipofisismo, problemas cervicales, fracturas traumáticas, malformaciones, desperfectos en el cerramiento de foraminas, calcificaciones musculares (miositis osificante ), calcificaciones ganglionares, cisticercosis, calcificaciones de la cadena estilohiodea, calcificaciones de vasos, y un gran número de patologías que necesitarían un comentario aparte, aunque gran número de ellas no sean solucionables a través de la ortopedia o ortodoncia, son detectadas en estas
especialidades y debemos entenderlas para su correcta derivación .

Asiendo referencia a la radiografía panorámica (elipso-orto-pantomogrtafìa), es sin duda unos de los descubrimientos más importante dentro de la radiología convencional no superado hasta ahora.

Esta radiografía da al diagnóstico radiológico un campo de estudio médico y odontológico muy amplio al igual que la telerradiografìa, ya que podemos abarcar en la misma radiografía y en forma desplegada gran parte de las estructuras del macizo cráneo-dento-maxilo-facial.

Sería innumerables las patologías estudiadas a través de esta imagen, pudiendo resumirlas en displacias, infecciones, agenesias, mal formaciones dento-maxilares, mal posiciones, neoplasias, aplasias, traumatismos, hipo e hiper-trofias, procesos quisticos, retardos de desarrollo, etc.

En lo que respecta específicamente a ortodoncia y ortopedia, es sin duda un elemento de diagnóstico importante y un documento de valor legal.

En ella podemos saber las posibles orientaciones en posición de los segundos y terceros molares en lo que respecta a disto y mesio-angulaciones, posibles futuras retenciones, agenesia y tamaños de los mismos, para los caninos de igual forma que para los molares, dando mesio-ubicaciones o inclinaciones desfavorables.

Dentro del panorama dentario nos brinda la observación de agenesias, supernumerarios, retardos en el desarrollo dentario y de erupción, mal formaciones dentarias de forma y estructura, mal posiciones, anomalías de desarrollo, relación dentaria temporaria-permanente, desarrollo radicular, conclusiones en tablas cronológicas dentarias, etc.

Sin embargo no es detallista en las patologías dentarias o paradentarias pequeñas tales como reabsorciones dentinarias externas e internas, caries proximales pequeñas, fracturas dentarias longitudinales o de difícil observación, ciertas calcificaciones intrapulpares, ensanchamiento àpico-periodontales o cortico-periodontales, pequeños procesos apicales abscedosos, quisticos o granulomatosos y otras patologías que por su tamaño y detalle son mejor estudiadas por otras técnicas más específicas.

Así también dada la deformación y magnificación desproporcionada de imagen que se obtiene de ella , no es confiable en la realización de ningún estudio que resulte de medidas milimétricas o cefalomètricas, principalmente en el maxilar superior que es el que se encuentra más distorsionado ya que los principios de rotación basan su geometría de movimiento en la basal mandibular y no en todos los elementos anatómicos que estén sobre ella, dando como resultados imágenes donde muchas veces observamos maxilares superiores atrèsicos con superposición de piezas en zona de premolares cuando clínicamente no es así.

Como radiografía pre-intra y post-tratamiento en ortodoncia y ortopedia es de un valor indiscutido siendo un elemento observable de cambios y por consiguiente un documento legal en un tratamiento tan importante y muchas veces de largo plazo como son estas especialidades.

En lo que respecta al tema cefalomètrico en obtención con la telerradiografia, debemos tener en cuenta la obtención de la correcta imagen en la cual realizaremos el trazado, esto se refiere principalmente al problema de las asimetrías en la concordancia de la superposición mejor posible de las dos hemicabezas óseas.

Como sabemos para la toma de la telerradiografìa tanto de frente como de perfil se requiere de un correcto cefalostato, que tiene como fin fijar e inmovilizar a la cabeza del paciente en una posición determinada, este cefalostato tiene principalmente como componentes un posicionados nasal que relaciona el plano de Frankford paralelo al piso y dos bastidores laterales con una oliva en su extremo inferior por cada uno de ellos, las cuales se introducen en la desembocadura del conducto auditivo externo, sabiendo que esa desembocadura es de tejido blando el cual tiene una cierta elasticidad, este factor condiciona a que las olivas no estén
apoyadas en un punto fijo y rígido, primer factor a tener en cuenta, el cual nos dice que esa fijación de la cabeza pueda tener cierta variación ya sea por movilidad del paciente o por asimetrías en esas estructuras blandas que reflejen asimetría a nivel óseo.

Otro factor importante e la correcta regulación de los bastidores para que estos estén perfectamente simétricos uno del otro, para ello se debe periódicamente confirmar esta simetría con pruebas de testeo, ya que los elementos de acrílico y retenciones metálicas pueden sufrir cierta modificación y desgastes con el uso. Estos son puntos a tener en cuenta en lo que respecta a la simetría de imagen desde un vamos.

Otro de los temas a considerar es el que resulta de los principios básicos de formación de imagen en radiología, que relaciona chasis, objeto y distancia focal. En referencia a este principio podemos decir que la telerradiografìa en la técnica que brinda el tamaño real del objeto debido a la gran distancia que existe entre este y el tubo emisor logrando un isomorfismo real. Este tamaño real si somos detallistas no es tan así, porque si bien el objeto se encuentra bien alejado del tubo, queda la otra parte del principio que relaciona chasis (película ) con el objeto que dice que ambos deben estas en la más intima relación posible.

Esta parte del principio de formación de imagen en la telerradiografìa no se cumple a la perfección, dado que el chasis se encuentra a una distancia determinada del objeto (paciente ), esta distancia va a determinar cierta magnificación del objeto, donde cuando más alejado este el objeto del chasis mayor será la magnificación aunque se cumpla la primera parte del principio.

Es entendible que esta magnificación de la imagen en la telerradiografìa es prácticamente mínima y es considerada únicamente a fines científicos y no de aspectos clínicos. Se deduce de lo ya mencionado que las estructuras que se encuentren más alejadas del chasis sufrirán mayor magnificación que aquellas que estén en cercanía a este, caso de ejemplo donde el chasis se encuentre a la derecha de la cabeza del paciente estarán más magnificadas las estructuras de la hemicabeza izquierda.

Como resultado de esto podemos decir que existirían tres aspectos a tomar en cuenta, la anatomía más cercana al chasis, la anatomía del plano sagital del paciente y las anatomías más alejadas del chasis. En las anatomías más lejanas al plano sagital del paciente y de valor cefalomètrico tenemos las ramas madibulares horizontales con su basal, las ramas ascendentes y el còndilo, pudiendo decir que de las mencionadas la más alejada será la más magnificada y si da la casualidad que existe en
ese paciente una simetría de estructuras cráneo-maxilares perfecta estaríamos calcando el lado más alejado del chasis, ya que el otro lado quedaría por dentro de este.

Obviamente la simetría total es imposible ya que la naturaleza hizo al hombre imperfecto, y para demostrar que lo mencionado es a fines de un estudio profundo y no de aspectos que tengan repercusión en resultados clínicos.

Se tomó un elemento de prueba el cual fue radiografiado directamente sobre el chasis ( el chasis se lo colocó a una distancia predeterminada de la primera oliva más próxima a este y esta a una distancia predeterminada de la otra oliva distancia en un valor promedio de tamaños transversales en este punto de cráneos) en el bastidor más próximo al chasis, en el plano sagital donde está el posicionador nasal y en el bastidor más lejano al chasis respectivamente y los resultados en porcentaje de magnificación con respecto al 0% son los mencionados, los cuales, como se dijo anteriormente son mínimos y no asen a los fines clínicos generales, si se pueden tener en cuenta en estudios estadísticos y de predicción de crecimiento y sirven para tener en cuenta que mientras se pueda relacionar el chasis a una
misma distancia en un mismo paciente en las distintas tomas radiográficas que se tomarán al principio, durante y al final de un tratamiento, nos hará más perfectos en nuestra labor.

Volviendo al tema cefalomètrico, una ves obtenida la imagen, teniendo en cuenta todo lo expresado hasta el momento, debemos pretender de esta el correcto contraste, gradación y nitidez que permitan visualizar sin mayores problemas todas las estructuras que nos interesan para el trazado cefalomètrico.

En segundo término observaremos la simetría obtenida dando mayor importancia a la simetría craneal dado por el conducto auditivo óseo externo (porio), espacio pterigo-maxilar y el reborde orbitario, luego en segundo plano, la simetría mandibular dada por sus basales, rebordes y el còndilo incluido en la misma y en tercer plano y por último la parte dentaria.

De este tema se deduce que si en la imagen obtenida existe una simetría craneal y una asimetría mandibular, el problema se encuentra en la última ya que las estructuras craneales son las que se fijan al cefalostato, y la mandíbula se relaciona con esta a través de la oclusión dentaria, si yo intentara corregir la asimetría mandibular tendría que modificar la cabeza del paciente de tal forma que no cumpliría con su correcta posición en referencia a las olivas y quedaría seguramente una marcada asimetría en las estructuras nobles craneales. En el caso de existir una marcada asimetría craneal se intentaría una segunda toma para verificar que dicha
asimetría es real y no por mal posicionamiento o movimiento del paciente en el cefalostato.

Los temas mencionados en este trabajo son los que se tienen en cuenta del punto de vista radiológico en lo que respecta a los resultados obtenidos a través de la telerradiografìa.





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