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A verdade sobre o flúor


Urubatan Vieira de Medeiros
- Doutor pela USP
- Prof. Titular do Depto. Odont. Prev. Comunitária - UERJ
- Prof. do Depto. Odontologia Social e Preventiva da UFRJ
- Coordenador da Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da UFRJ
- Secretário Geral do CRO - RJ
- Presidente da ABOPREV


Foi veiculado na imprensa do Rio de Janeiro que a utilização de flúor traz uma série de malefícios à saúde do ser humano, causando um certo pânico à população. Entretanto, nenhuma das informações prestadas possui consistência científica e serviu tão somente para causar uma indignação generalizada entre os profissionais que realmente estão capacitados a debater esse assunto com seriedade. Desde 1940, quando pesquisadores americanos identificaram a relação entre utilização do flúor e diminuição de lesões de cárie, centenas de milhares de pesquisas foram realizadas pelos mais renomados pesquisadores e está mais do que confirmado cientificamente que a utilização de fluoretos, desde que corretamente prescritos não está associada a nenhum malefício à saúde do ser humano. Câncer de medula, ossos quebradiços, paradas cardíacas e até mesmo depressão foram citados como males causados pelo flúor. Entretanto, foi “esquecido” de mencionar em quais dosagens de ingestão de flúor esses problemas poderiam ocorrer. Um comprimido para dor de cabeça não faz nenhum mal. Mas se tomarmos 100 comprimidos de uma só vez poderemos ter uma parada cardíaca. E mais: os problemas de saúde citados só poderiam ocorrer pela ingestão de flúor em níveis centenas de vezes superiores aos recomendados. Portanto, o creme dental, o gel ou o verniz utilizado pelo profissional, e a solução para bochecho são aplicados diretamente nos dentes, não sendo deglutidos. Está mais do que provado que a utilização de fluoretos diminui e/ou elimina a doença cárie. Países como os Estados Unidos, a Dinamarca, a Suécia, a Noruega, a Inglaterra, a Austrália, entre outros, tem praticamente 100% de seus cremes dentais fluoretados e baixíssimos índices de cárie. Desta forma, queremos tranqüilizar a população quanto ao uso de fluoretos, lembrando que os frutos do mar, o chá preto e os vegetais verde-escuros são fontes naturais riquíssimas em flúor, que todos consumimos. Para maiores esclarecimentos consulte o Dentista da sua confiança, o Conselho Regional de Odontologia ou os sites www.aboprev.org.br; www.saude.gov.br; www.odontologia.com.br e www.who.org. 

Introdução

Foi veiculado na imprensa do Rio de Janeiro que a utilização de flúor traz uma série de malefícios à saúde do ser humano, causando um certo pânico à população. Entretanto, nenhuma das informações prestadas possui consistência científica e serviu tão somente para causar uma indignação generalizada entre os profissionais que realmente estão capacitados a debater esse assunto com seriedade.

Desde 1940, quando pesquisadores americanos identificaram a relação entre utilização do flúor e diminuição de lesões de cárie, centenas de milhares de pesquisas foram realizadas pelos mais renomados pesquisadores e está mais do que confirmado cientificamente que a utilização de fluoretos, desde que corretamente prescritos não está associada a nenhum malefício à saúde do ser humano. Câncer de medula, ossos quebradiços, paradas cardíacas e até mesmo depressão foram citados como males causados pelo flúor. Entretanto, foi “esquecido” de mencionar em quais dosagens de ingestão de flúor esses problemas poderiam ocorrer. Um comprimido para dor de cabeça não faz nenhum mal. Mas se tomarmos 100 comprimidos de uma só vez poderemos ter uma parada cardíaca. E mais: os problemas de saúde citados só poderiam ocorrer pela ingestão de flúor em níveis centenas de vezes superiores aos recomendados.  Portanto, o creme dental, o gel ou o verniz utilizado pelo profissional, e a solução para bochecho são aplicados diretamente nos dentes, não sendo deglutidos. Está mais do que provado que a utilização de fluoretos diminui e/ou elimina a doença cárie. Países como os Estados Unidos, a Dinamarca, a Suécia, a Noruega, a Inglaterra, a Austrália, entre outros, tem praticamente 100% de seus cremes dentais fluoretados e baixíssimos índices de cárie. Desta forma, queremos tranqüilizar a população quanto ao uso de fluoretos, lembrando que os frutos do mar, o chá preto e os vegetais verde-escuros são fontes naturais riquíssimas em flúor, que todos consumimos. Para maiores esclarecimentos consulte o Dentista da sua confiança, o Conselho Regional de Odontologia ou os sites www.aboprev.org.br; www.saude.gov.br; www.odontologia.com.br e www.who.org. 

Populações afetadas pela doença cárie 

Do ponto de vista epidemiológico, a cárie e as periodontopatias continuam a formar, junto com o resfriado comum, o grupo das doenças mais prevalentes no ser humano. Os mais recentes relatos mostram que a doença cárie afeta indistintamente homens e mulheres, ocorre em todas as idades, não faz distinção entre os grupos étnicos, está presente em todas as classes sociais e em todas as sociedades humanas. É bem verdade que o mundo tem experimentado um declínio nos índices da doença, mas nada que possa ser comemorado com muita festa, visto ser ainda muito preocupante a situação dos países de terceiro mundo, no qual o Brasil se inclui. As características da doença podem ser resumidas da seguinte forma: apresenta crescimento regular, tanto em extensão quanto em profundidade, e seu caráter é cumulativo; a partir da erupção dentária com a conseqüente infecção cariogênica e na presença dos fatores causais favoráveis à doença, a ocorrência vai aumentando com a idade, tendendo à universalização; na dentição temporária a doença inicia-se nos primeiros 12 meses e prossegue até que esta seja substituída pela permanente; na dentição permanente existe uma correlação positiva com a idade, onde a doença exibe características distintas de acordo com o avanço do tempo de vida. A Organização Mundial de Saúde utiliza como critério a média de cárie em dentes permanentes, por criança, aos 12 anos de idade para investigar a situação da doença nos diversos países. Esses dados são apenas indicativos de uma provável situação, visto que nos indicadores utilizados não são considerados os sintomas da doença e suas lesões iniciais (mancha branca ativa), considerando-se apenas as lesões cavitadas, com ou sem restaurações, os dentes extraídos em conseqüência da doença, e aqueles indicados para extração. O mais recente relato  nos informa que os países com as 10 maiores prevalências de cárie são o Peru(7, 0), Jamaica e  Chile(6, 7),  Honduras(6, 4), Martinica (6, 3), República Dominicana(6, 0), Nicarágua e Paraguai(5, 9), Latvia(5, 7), Costa Rica, Granada, Filipinas, St. Kitts(5, 5), El Salvador e Polônia(5, 1), Líbano(5, 0), Brasil, Brunei, Cook Islands, Equador, Mauritius e Suriname(4, 9).  Observa-se neste elenco de países que a maioria deles são latino-americanos, e dentre os fatores prováveis para explicar essa situação podemos citar o grande consumo de açúcar pela população em  países que historicamente tiveram suas economias pautadas em ciclos de produção de cana-de-açúcar; pouca valorização da saúde geral e bucal herdada dos colonizadores portugueses e espanhóis, políticas públicas de saúde equivocadas e pouco comprometidas e prática odontológica pautada em modelos que não priorizam a saúde. Por outro lado, os países que exibem as 10 menores prevalências de cárie são Togo e Rwanda (0, 3), Ghana, Lesotho, Libéria e Uganda (0, 4), Guiné-Bissau e Botswana (0, 5), Tanzânia (0, 6), China e Kiribati (0, 7), Malawii (0, 8), Djibouti e Paquistão (0, 9), Burundi, Etiópia, Serra Leoa, Somália e Tonga (1, 0), Myanmar, Suazilândia e Congo (1, 1), Namíbia e Senegal (1, 2).  De igual forma, podemos perceber que a maioria dos países que exibem menores prevalências são países africanos e a explicação mais racional para essa situação é a de que apesar da África apresentar alguns polos de desenvolvimento, representado pelas capitais de alguns países, a maioria da população ainda vive em regimes tribais, distribuídos pelo interior do continente, sem acesso a bens de consumo industrializados. Desta forma, a dieta é pautada em alimentação natural, pouco processada, e o consumo de açúcar é extremamente baixo. Some-se a este fato a observação da ocorrência natural de flúor no leito de diversos rios africanos, os quais a população utiliza para consumir água. Vale ressaltar que o componente étnico não interfere em termos de prevalência. A comparação entre os países que exibem as 10 maiores prevalências com aqueles que apresentam as 10 menores fica prejudicada devido às diferenças principalmente no que diz respeito ao acesso à dieta industrializada. Desta forma, observamos os países industrializados que apresentam as 10 menores prevalências e encontramos a Finlândia (1, 2), Dinamarca (1, 3), Austrália e Inglaterra (1, 4), Hong Kong e Nova Zelândia (1, 5), Holanda (1, 7), Estados Unidos e África do Sul (1, 8), Irlanda (1, 9), Suécia e Suiça (2, 0), França (2, 1), Noruega e Espanha (2, 3). Numa análise desta situação  podemos observar a qualidade de vida dessas populações; a possibilidade real da utilização de açúcares não cariogênicos na dieta; a utilização de dentifrícios fluoretados desde a década de 70; políticas públicas de saúde bem direcionadas e a prática odontológica voltada para o modelo de promoção de saúde.   

Percebe-se, desta forma, que a doença cárie ainda continua a merecer uma atenção destacada devido ao seu potencial destrutivo e ao fato de ainda não termos conseguido um controle efetivo. Este fato entrelaça dois conhecimentos que até então caminhavam por caminhos opostos, que são a Dentística e a Odontologia de Promoção de Saúde.Numa análise histórica, percebemos que a Odontologia percorreu, resumidamente três eras ou épocas: a das extrações, a das restaurações e a da promoção de saúde. A era das extrações foi marcada pelo primitivismo de não se possuir materiais, equipamentos, medicamentos e até mesmo conhecimento para controlar a doença. Logo, os casos de dor e infecção eram resolvidos através das práticas radicais, caracterizadas pela extração. Com o desenvolvimento da atividade odontológica, a profissão se organizou, foram criados os cursos de Odontologia e iniciou-se a era das restaurações, que teve seu representante máximo na figura de Black. Com o avanço tecnológico de materiais e equipamentos foi possível o desenvolvimento de preparos cavitários, com as subsequentes restaurações, na intenção de promover a cura da doença instalada. Entretanto, a proposta de Black, datada de mais de um século atrás e que foi extremamente importante e inovadora na época, preconizava uma intervenção mecânica para resolver um problema de origem bacteriana, o que obviamente mostrou-se ineficaz, pois o processo bacteriológico prosseguia e novas lesões surgiam. Com as novas lesões, novos preparos são feitos, seguidos de novas restaurações, e assim sucessivamente, num ciclo repetitivo. Todavia, já nessa época, Black visualizou um futuro onde haveria um entendimento da etiopatogenia da doença cárie e que os profissionais seriam capazes de combater seus efeitos destrutivos através da utilização de medicações. Esse futuro chegou, iniciando a era da promoção de saúde, onde o entendimento da causa da doença é de fundamental importância para o estabelecimento de um correto diagnóstico e de um plano de tratamento comprometido com a saúde, e não com a doença do paciente. O wntendimento epidemiológico de multifatoriedade das doenças, da história natural da doença e os conceitos de risco passam a ser de fundamental importância quando objetivamos modificar nossa prática, transformando-a numa prática voltada para a promoção da saúde.  A terapia com fluoretos Devido ao fato de ser o mais eletronegativo de todos os elementos químicos, o flúor não é encontrado na natureza em sua forma elementar. Sempre será observado na forma combinada de fluoretos, podendo ocorrer no solo, na água e no ar.  Nas rochas e solo, o flúor pode aparecer combinado de diversas formas, sendo as mais comuns o espato flúor, a criolita e a apatita. Também as rochas de origem vulcânica e o sal marinho contém consideráveis quantidades de flúor. Como este elemento está disseminado na crosta terrestre, observa-se concentrações variáveis presentes nas águas de poços artesianos, rios, lagos e oceanos. Até o presente momento, a maior concentração natural de flúor foi observada no lago Nakuru (Kenya), com valores aproximados de 2800 mg F por litro. Este valor extremamente alto não reflete a média das concentrações encontradas nas águas, de uma forma geral relativamente pequenos, porém, com algumas variações. Os fluoretos também podem ser observados na atmosfera, principalmente em locais onde o solo é rico em flúor e em locais onde exista grande atividade vulcânica. Dejetos industriais gasosos também contribuem para apresença de fluoretos na atmosfera. A relação entre fluoretos e saúde bucal começou a ser observada pelos relatos de Eager, em 1901, que prestando serviço em Nápoles (Itália) percebeu a ocorrência de alterações incomuns na superfície do esmalte dental de grande parte da população residente. O esmalte apresentava-se escurecido, com manchas marrons em diversas tonalidades, sendo que em alguns casos apresentava-se corroído . Observou ainda que  a ocorrência desta situação era provavelmente devido ao fato da cidade estar localizada numa região vulcânica, onde a atmosfera estava contaminada por gases e as águas por cinzas vulcânicas, sendo que posteriormente foi constatado que a água tinha uma contribuição maior, pois uma vez mudada a fonte de utilização, o problema dos dentes manchados sofreu uma redução.

Mais tarde, em 1916, uma situação semelhante à observada em Nápolis foi descrita por Black e McKay, após o exame de uma amostra populacional de Colorado Springs  (Colorado - USA), e a afecção do esmalte dentário foi denominada de “esmalte mosqueado”. A observação de que esta afecção ocorria principalmente na população urbana levou a uma extensa pesquisa de fatores concorrentes e a única diferença percebida foi que a população urbana utilizava água de poços profundos, enquanto que a rural utilizava poços mais superficiais.   A partir de então, observou-se ocorrência similar de esmalte mosqueado em diversas outras cidades norte-americanas , como Oakley (Idaho), Bauxite (Arkansas), Towner (Colorado), Bruneau (Idaho) , Pima Indian (Arizona), Lubbock (Texas), Galesburg (Illinois) e Conway (South Carolina), ficando a suspeita de que havia uma relação entre a água utilizada e o surgimento desta afecção. Em algumas delas foi sugerido a mudança da fonte de captação de água, observando-se alguns anos após, a diminuição ou desaparecimento do problema.  A análise da água utilizada em Bauxite, onde a situação apresentava-se alarmante, evidenciou a presença de fluoretos (13, 7 ppm F) e apesar de ter sido uma descoberta acidental, norteou os estudos subsequentes que também evidenciaram presença de fluoretos nas águas dos locais onde havia a ocorrência de esmalte manchado. Estudos laboratoriais, utilizando água com alto conteúdo de fluoretos, administrada a cobaias, mostrou o surgimento de esmalte manchado, ficando comprovada a relação entre conteúdo de fluoretos presentes na água e esmalte manchado, que a partir daí passou a ser denominado como casos de “fluorose dental”. Os estudos adicionais mostraram que a fluorose variava de intensidade nas cidades estudadas, estando na dependência da concentração de flúor nas águas. Paralelamente, observava-se baixa prevalência de cárie nas populações acometidas por fluorose e, em 1938, Dean realizou uma compilação de dados ratificando essa situação. A partir daí, iniciaram-se  estudos visando determinar o nível de fluoreto adequado para não produzir fluorose , visto que o índice médio de cárie (CPO.D) em crianças entre 8 e 14 anos de idade, moradoras de uma mesma área geográfica de Chicago (USA) variava de 7 a 8 dentes permanentes atacados pela doença em localidades sem flúor na água e de 2 a 3 em localidades com diferentes níveis de fluoretos na água. A análise da concentração de fluoretos na água utilizada em diversas cidades e sua relação com a doença cárie indicou que a concentração adequada está em torno de 1, 0 ppm, sendo que em localidades cujo teor é maior que esse não se observou uma maior reduçãos da doença. A terapia com fluoretos pode ser aplicada de diversas maneiras:
  • Métodos Sistêmicos:
    1. Fluoretação das águas de abastecimento público
    2. Fluoretação das águas de abastecimento escolar
    3. Comprimidos ou gotas fluoretadas
    4. Fluoretação do sal para consumo humano
    5. Fluoretação do leite para consumo humano

·        Métodos Tópicos:

1.      Soluções fluoretadas

2.      Gel fluoretado

3.      Verniz fluoretado

4.      Profilaxia com pasta profilática contendo flúor

5.      Soluções fluoretadas para bochecho

6.      Dentifrícios fluoretados

Todos esses métodos, desde que corretamente prescritos por profissionais que tenham conhecimento na área de Promoção de Saúde só contribuirão para melhorar a saúde bucal da população. 

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