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José Roberto Sá Lima   ( sa-lima@odontologia.com.br )
- Mestre em Clínicas Odontológicas pela Faculdade de Odontologia da USP
- Doutor em Anatomia pelo I.C.B. - USP
- Prof. Titular de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Fac. de Odontologia de São José dos Campos - UNESP
- Prof. Responsável do Curso de Pós-Graduação em Prótese-Buco-Maxilo-Facial, nível de mestrado e doutorado, da Fac. de Odontologia de São José dos Campos - UNESP
- Prof. Responsável pela Disciplina de Anestesia Local do Curso de especialização em Odontopediatria do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Fac. de Odontologia de São José dos Campos - UNESP
- Prof. Responsável pela Disciplina de Informática do Curso de Pós-graduação em Dentística Restauradora, nível de mestrado, do Departamento de Dentística Restauradora da Fac. de Odontologia de São José dos Campos - UNESP

O objetivo deste trabalho foi criar uma escala de tonalidades de pele em resina acrílica termopolimerizável. Foram confeccionados cin­qüenta corpos de prova medindo 3 mm de espessura por 20 mm de diâme­tro. Foi man­tida a mesma pro­porção de pó e líquido para todos os corpos de prova, entretanto, sua composi­ção de cor, era variável. Eles foram se­parados em cinco gru­pos de dez; dentro de cada grupo um pigmento sem­pre se repe­tia, va­riando-se apenas, sua quantidade ou sua associação à outros pigmentos. Os corpos de prova tiveram suas arestas arredondadas, mas não foram po­lidos, seguindo o mesmo esquema de confecção de uma prótese facial. O resultado obtido permite-nos concluir que é possível criar uma escala de tonalidades de pele em resina acrílica ter­mopolimerizável com os materiais disponíveis no co­mércio, fa­cilitando, dessa maneira, a confecção de próteses faciais corretamente coloridas e evitando o des­perdício de material.

Introdução

A reabilitação de pacientes com mutilações faciais sempre foi um grande problema, especialmente para aqueles em que a substituição da perda de substância tecidual não pode ser feita através de cirurgia plástica. O reabilitador sempre tem o intuito de devolver função e estética ao paciente, mas, para este, na maioria dos ca­sos, apenas a estética tem importância, principal­mente se a deformação for chamativa a ponto de haver a segregação do indivíduo da sociedade. A estética da prótese inclui aspectos tais como escultura, que deve se apro­ximar tanto quanto possível da morfologia fa­cial do paciente, e coloração, também uma característica individual do pa­ciente.  Por este dentre outros motivos é que a Prótese Buco-Maxilo-Facial assume tamanha importância como especialidade odontológica.

Bulbulian¹ (1965) define a prótese maxilo-facial como a arte e a ci­ência da reconstrução anatômica, funcional e cosmética através da substi­tuição artificial das regiões da maxila, mandíbula e face perdidos por cirur­gia, injúria ou malformações congênitas.

O sucesso da reconstrução depende do conhecimento completo dos princípios de harmonia facial, mistura de cores, ancoragem, retenção, peso da prótese, da durabilidade, da tolerância e da compressão tecidual e, principalmente, da fácil aquisição de material.

A resina acrílica termopolimerizável preenche bem vários destes re­quisitos sendo um material de fácil aquisição e custos bas­tante aceitáveis.

O maior problema enfrentado pelo reabilitador facial é conseguir re­produzir a cor exata da pele do paciente, sem a qual dificilmente teremos uma estética aceitável. O problema torna-se mais grave uma vez que a re­sina acrílica termopolimerizável pigmentada sofre alteração de cor após sua polimerização a quente. Esta não se produz, muitas vezes, de maneira previsível,  inutilizando por completo um trabalho protético, gerando des­perdício de material e de tempo, além da frustração do paciente e do rea­bilitador. Pouco se fez até hoje no sentido de minorar este problema e fa­cilitar a confecção destas próteses faciais em resina acrílica termopolimeri­zável. Nos países desenvolvidos existe uma preferência pela utilização do silicone como material reabilitador. Este material possui certas desvanta­gens como altos custos e pouca durabilidade, o que, a nosso ver, inviabi­liza o seu uso corrente em nossos meios.

Visando atenuar o problema da coloração e no intuito de contribuir com os reabilitadores e, conseqüentemente, com os pacientes, nos propu­semos a confeccionar uma escala de tonalidades de pele em resina acrílica termopolimerizável que pudesse servir como guia para a coloração de futu­ras próteses.

Material e método

Foi  utilizada   resina  termicamente ativada, polimetilmetacrilato, para prótese total da marca ‘Clássico’, incolor.

Os pigmentos utilizados foram os seguintes:  da marca ‘Clássico’, AM2, AM3, AZ1, BO, M1, M2, P1, PK, e VM3. Para pintura em porcelana, os pigmentos foram: Amarelo Atibaia (SE131070), Azul Cobalto (OG32185), Castanho Avermelhado (OG31039), Marrom Avermelhado (OG31007), Marrom Caramelo (OG31008), Rosa Isabel (OG28020), Rosa Pele (SE171010), Verde Bandeira (OG16011), Vermelho Cereja (SE171061).

A pesagem da resina e dos pigmentos foi realizada numa balança TANITA - Digital Scale - Model 1479 (professional-mini) - Capacity & Gra­duation: 0 - 50g by 0.1g and 50 - 100g by 0.2g.           

Para a fabricação dos corpos de prova, foi especialmente confecci­onada uma mufla em aço inoxidável. A capacidade desta mufla era de sete corpos de prova por vez, medindo cada um três milímetros de espessura por vinte milímetros de diâmetro.

Ainda foram utilizados equipamentos comuns de laboratório, como prensas para prótese total e um polimerizador para resina acrílica termica­mente ativada da Record Equipamentos.

A mufla de aço inoxidável foi preparada para receber os corpos de prova, tendo sido isolada com vaselina sólida.

Para padronização dos corpos de prova, foi utilizada uma propor­ção polímero/monômero constante e de acordo com as recomendações do fabricante, isto é, de três para um em volume, respectivamente. Para o po­límero foi feita uma equivalência volume/peso, tendo sido utilizados então 5,0g de pó para 2,5ml de líquido. O intuito desta equivalência foi diminuir a imprecisão existente em medidas  volumétricas de um pó, devido à varia­ção de compactação deste.

Ao polímero foram acrescentados os pigmentos já devidamente pe­sados em balança digital. Realizava-se então a mistura lenta com o monô­mero, evitando-se assim a formação de bolhas.

Na fase plástica da resina, esta foi condensada na mufla, e a pren­sagem se deu lenta e gradativamente, a fim de permitir um bom escoa­mento, até que as bordas superior e inferior da mufla se tocassem.  De acordo com Rode¹¹ (1988), aguardaram-se então doze horas antes de ini­ciar o ciclo térmico, para possibilitar a perfeita homogeinização da mis­tura pela cessão de desenvolvimento expontâneo de calor da massa mani­pu­lada.

O ciclo de polimerização utilizado foi baseado no ‘ciclo de cura sa­tisfatório’ e o resfriamento foi baseado no ‘resfriamento satisfatório’, am­bos descritos por Phillips⁸ (1986).

Após a remoção dos corpos de prova da mufla, estes foram apenas regularizados, arredondando-se as arestas, sem se fazer, contudo, ne­nhum tipo de polimento. Como  uma prótese facial de resina não deve ser polida para se assemelhar ao aspecto opaco da pele, julgou-se oportuno não se fazer o polimento dos corpos de prova que formariam a escala de cores.

Em cada corpo de prova gravou-se um número numa escala de 1 a 50. Cada número corresponde a uma mistura diferente de pigmentos, mantendo-se sempre a mesma proporção de pó e líquido da resina acrílica termopolimerizável.

Todos os pigmentos foram meticulosamente pesados e as propor­ções utilizadas anotadas, para que qualquer corpo de prova da escala possa ser reproduzido com facilidade quando necessário.

A escala, de cinqüenta cores, foi dividida em cinco grupos de dez. Em cada grupo de dez, um dos pigmentos  sempre se repetia, vari­ando-se sua quantidade e agregando-se outros pigmentos a ele ou não nos outros corpos de prova do mesmo grupo. Ao corpo de prova número 1, entre­tanto, não foi agregado nenhum pigmento, tendo sido este corpo de prova o ponto de partida para a confecção de toda a escala.

Segue abaixo a escala com os números dos corpos de prova e suas respectivas proporções de pigmentos (corpo de provas será designado pelo acrônimo CP):

CP - 1 : sem pigmento

CP - 2 : 0,1 grama de Rosa Pele

CP - 3 : 0,2 gramas de Rosa Pele

CP - 4 : 0,2 gramas de Rosa Pele + 0,2 gramas de BO + 0,2 gramas de Marron Caramelo + 0,1 grama de amarelo Atibaia

CP - 5 : 0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de Marron Caramelo

CP - 6 : 0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama  de Marron Avermelhado +  0,1 grama de BO

CP - 7 : 0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de Castanho Avermelhado + 0,2 gramas de BO

CP - 8 : 0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de M1 + 0,2 gramas de BO

CP - 9 :  0,2 gramas de Rosa Pele + 0,2 gramas de BO

CP - 10 : 0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,2 gramas de BO

CP - 11 : 0,1 de Rosa Pele + 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,1 grama de Rosa Isabel + 0,2 gramas de BO

CP - 12 : 0,1 grama de Marron Caramelo

CP - 13 : 0,2 gramas de Marron Caramelo + 0,2 gramas de BO

CP - 14 : 0,1 grama de Marron Caramelo+ 0,1 grama de M1+ 0,2 gramas de BO

CP - 15 : 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,1 grama de Amarelo Atibaia + 0,2 gramas de BO

CP - 16 : 0,2 gramas de Marron Caramelo + 0,3 gramas de BO + 0,3 gramas de AZ1

CP - 17 : 0,2 gramas de Marron Caramelo + 0,5 gramas de BO + 0,1 grama de Marron Avermelhado + 0,2 gramas de Rosa Pele

CP - 18 : 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,1 grama de Rosa Isabel

CP - 19 : 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,2 gramas de BO+ 0,2 gramas de Rosa Pele + 0,1 grama de AZ1

CP - 20 : 0,2 gramas de Marron Caramelo + 0,1 grama de Rosa Isabel + 0,2 gramas de BO + 0,1 grama de AM2

CP - 21 : 1,0 grama de PK + 0,1 grama de BO

CP - 22 : 1,5 gramas de PK + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de Rosa Pele

CP - 23 : 0,5 gramas de PK + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de Marron Caramelo

CP - 24 : 0,2 gramas de PK  + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de AM3

CP - 25 : 0,2 gramas de PK  + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de M1

CP - 26 : 0,2 gramas de PK  + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de M2

CP - 27 : 0,2 gramas de PK  + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de Rosa Isabel + 0,1 grama de Rosa Pele

CP - 28 : 0,2 gramas de PK  + 0,2 gramas de BO + 0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de Castanho Avermelhado

CP - 29 : 0,3 gramas de PK  + 0,3 gramas de BO +  0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de Marron Avermelhado

CP - 30 : 0,3 gramas de PK  + 0,3 gramas de BO +  0,1 grama de AZ1 +  0,1 grama de Rosa Pele + 0,1 grama de Marron Caramelo

CP - 31 : 0,1 grama de M2 + 0,1 grama de BO +  0,1 grama de Marron Avermelhado

CP - 32 : 0,1 grama de M2 + 0,2 gramas de M1 + 0,1 grama de BO

CP - 33 : 0,2 gramas de M2 + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de Azul de Cobalto + 0,1 grama de Marron Avermelhado

CP - 34 : 0,2 gramas de M2 + 0,1 grama de P1+ 0,1 grama de AZ1 + 0,1 grama de Marron Avermelhado

CP - 35 : 0,2 gramas de M2 + 0,1 grama de PK + 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,1 grama de Marron Avermelhado

CP - 36 : 0,1 gramas de M2+ 0,1 grama de AM2 + 0,1 grama de Marron Caramelo + 0,1 grama de Marron Avermelhado

CP - 37 : 0,3 gramas de M2 + 0,1 grama de P1 + 0,2 gramas de BO + 0,1 grama de Vermelho Cereja

CP - 38 : 0,2 gramas de M2 + 0,2 gramas de M1 + 0,1 grama de AZ1 + 0,1 grama de AM3

CP - 39 : 0,2 gramas de M2 + 0,1 grama de P1 + 0,1 grama de AM2 + 0,1 grama de VM3

CP - 40 : 0,2 gramas de M2 + 0,1 grama de P1 + 0,1 gramas de BO + 0,1 grama de Marron Avermelhado + 0,1 grama de Rosa Isabel

CP - 41 : 0,3 gramas de AM3 + 0,1 grama de BO

CP - 42 : 0,3 gramas de AM3 + 0,1 grama de BO + 0,2 gramas de PK

CP - 43 : 0,3 gramas de AM3 + 0,1 grama de M2 + 0,1 grama de Rosa Pele

CP - 44 : 0,2 gramas de AM3 + 0,1 grama de Marron Caramelo

CP - 45 : 0,2 gramas de AM3  + 0,1 grama de M1 + 0,1 grama de Rosa Pele

CP - 46 : 0,3 gramas de AM3 + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de Castanho Avermelhado

CP - 47 : 0,2 gramas de AM3 + 0,2 gramas de Rosa Pele + 0,1 grama de Marron Caramelo

CP - 48 : 0,3 gramas de AM3 + 0,1 grama de BO  + 0,1 grama de Rosa Isabel

CP - 49 : 0,2 gramas de AM3  + 0,1 grama de BO  + 0,1 grama de P1

CP - 50 : 0,2 gramas de AM3  + 0,1 grama de PK + 0,1 grama de BO + 0,1 grama de Rosa Isabel

Resultado

Obtivemos uma escala de cores bastante abrangente, já modificadas pelo ciclo de cura, uma vez que foram submetidas às mesmas condições a que uma prótese é submetida.

Discussão

Rode¹¹ (1988) nos forneceu embasamento para os ex­perimentos, pois a biocompatibilidade é fundamental na utilização de ma­teriais para próteses reconstrutoras. Também neste contexto o trabalho de Rezende & Bancher⁹ (1978) nos auxiliou, pois no teste das resinas quanto à sensibili­dade cutânea, não houve reação de hipersensibilidade, o que reforçou nossa idéia de a utilizarmos com segurança como material reconstrutor.

Apesar do uso crescente dos silicones, Roberts¹⁰ (1966) reforçou a defesa do uso de materiais rígidos como materiais reconstrutores, ci­tando as seguintes vantagens: estabilidade de forma, tonalidade básica de pele satisfatória, facilmente modificada por tintas e corantes, fáceis de lim­par e fáceis de se ligar quimicamente a outros plásticos. A maioria das prótese construídas em seu país era em materiais rígidos devido a sua boa colora­ção.

Vários autores reforçaram a nossa idéia de que o maior problema do reabilitador é conseguir reproduzir a cor exata da pele do paciente. Tashma¹³ (1967) afirmou que o problema de se matizar esteticamente as cores de uma prótese facial é tão difícil quanto a confecção propriamente dita. Ao invés de usar os pigmentos ou corantes diretamente sobre o ma­terial da prótese, ele preconizou uma ‘diluição’ destes corantes. Foi feita uma dispersão uniforme dos corantes em uma grande quantidade de massa de pó seca e inerte. Ele acreditava que o melhor veículo para esta dispersão fosse o pó da resina acrílica (polímero). Desse modo a quanti­dade de corante concentrado utilizado para a prótese era bem pequena, permitindo uma boa coloração, satisfazendo bem as necessidades de to­nalidades diferentes e diminuindo muito os riscos de possível toxicidade. A variação de cores era ilimitada.

Fonseca⁶ (1966) caracterizou a coloração como detalhe técnico-ar­tístico de grande desafio aos reabilitadores. Reproduzir exatamente o ma­tiz, o tom e as nuances é tarefa difícil, além do que se observam varia­ções cromáticas segundo a natureza da luz, a temperatura ambiente e a região anatômica. A soma das variações físicas e biológicas empresta à pele a coloração normalmente observada. O método que tenta reproduzir estas variações é o da coloração intrínseca. Os materiais utilizados na confecção das próteses faciais devem ser translúcidos, pois a epiderme também pos­sui esta propriedade óptica. Mencionou-se também a colora­ção extrínseca que é utilizada como um retoque na prótese.

Clarke² (1941) acreditava que a escolha da cor era um obstáculo a se vencer, exigindo para tal experiência no uso de corantes e pigmentos.

Dentro de nossa filosofia de que uma escala de cores de pele é de grande utilidade, apresentamos alguns autores que de algum modo corro­boraram com este pensamento.

Duncan & Rommerdale³ (1980) acreditavam em uma coloração in­trínseca precisa e reproduzível por duplicação de amostras pré-fabricadas, de composição conhecida.

Fine et al.⁵ (1978) nos apresentaram várias vantagens de se utili­za­rem escalas de cores pré-fabricadas: diminuição do tempo gasto na se­leção de uma cor aceitável; menor desperdício de material, uma vez que a seleção e a mistura são mais disciplinadas e controladas do que através do método de tentativa e erro; a coloração extrínseca é usada apenas para modificações mínimas e não para correção do tom de pele, conseqüente­mente a aparência é mais natural; a reprodução de qualquer cor selecio­nada é facilmente repetida uma vez que não depende de memória e sim da fórmula já existente. A única desvantagem vista pelas autores era o tempo gasto na composição das fórmulas e guias de coloração. Apesar de bas­tante trabalhoso, ainda assim era compensatório.

Mesmo divergindo dos materiais e métodos utilizados por Ma et al.⁷ (1988) para utilização de um teste de coloração antes da prensagem final de uma prótese, julgamos válido descrever este teste. Um retângulo de cera com diferentes texturas e espessuras foi esculpido e incluído em mu­fla e contra-mufla. Depois de eliminada a cera, o material colorido era inse­rido e polimerizado. O material-teste era então comparado com a tona­li­dade de pele do paciente. Qualquer correção poderia ser feita antes da prensagem final da prótese.

Waghorn¹⁴ (1969) preconizou a confecção de peças de amostra em resina acrílica termoativada, em presença do paciente. Uma vez obtida a cor desejada, esta amostra seria então cuidadosamente catalogada, evi­tando-se assim as repetições. As amostras eram obtidas da seguinte ma­neira: manipulação da resina e corantes junto ao paciente até se obter a cor aproximada; em uma mufla especial, construída para este fim, o mate­rial era inserido e feita a sua prensagem; a polimerização era obtida dei­xando-se o material em ebulição por 15 minutos; retirava-se então a mufla da água, deixando um descanso de 3 minutos antes de colocá-la em água fria; após resfriada, a mufla então era aberta e as amostras retiradas e comparadas com a pele do paciente.

O experimento deste autor nos foi de grande auxílio e inspiração, mas fizemos algumas modificações que julgamos fundamentais como por exemplo a não necessidade do paciente estar presente para a escolha do tom desejado durante a confecção das amostras. Este se submeteria ao teste de escolha já com uma escala de cores pronta. No caso de não se encontrar uma amostra satisfatória, escolher-se-ia a mais semelhante pos­sível e esta seria passível de modificações. Outra modificação feita por nós foi quanto ao ciclo de cura. Preferimos utilizar aquele considerado como ‘satisfatório’ por Phillips⁸ (1986), por acreditar que o ciclo usado por Wa­ghorn¹⁴ (1969) não permitiria a confecção de uma amostra precisa e sim de qualidade duvidosa, conseqüentemente afetando a confecção da pró­tese definitiva.

Somos totalmente acordes com Fine⁴ (1978) que o método de ten­tativa e erro para combinar as cores só funciona bem para indivíduos ex­perientes e que uma escala de cores pré-fabricada agilizaria  o trabalho de confecção de próteses faciais. Para tanto nos dispusemos à criação desta escala, que acreditamos ser de auxílio não só para indivíduos inici­antes mas como também para os mais experientes.

Concordamos com Saleski¹² (1972) que a luz natural, ou seja, a luz do dia, é a melhor fonte de luz para se discriminar bem as nuances de cor. Isto é válido para qualquer material reconstrutor ou pigmento utilizado.

Uma observação feita por Duncan & Rommerdale³ (1980) vem de encontro à nossa idéia quanto ao método que utilizamos para proporcionar os pigmentos utilizados na coloração do material: a utilização de medidas volumétricas para os pigmentos em pó leva a variações notáveis na com­posição de escalas de cor devido à diferença de compactação  destes pigmentos. Esta variação pode ser eliminada utilizando-se a pesagem dos pigmentos como medida ao invés do volume.

De observações feitas por alguns autores, tais como Fine⁴ (1978), Ma et al.⁷ (1988) e Waghorn¹⁴ (1969) e de nossas próprias observações podemos deduzir que a escala cromática de tons de pele além de facilitar a definição da tonalidade de pele do paciente quando da confecção de pró­teses faciais, ela permite prevenir o desperdício de material, uma vez que de antemão poder-se-á prever a quantidade necessária e a cor que resul­tará da mistura correta deste material.

Conclusão

Pela metodologia empregada foi possível criar uma escala cro­mática de tons de pele em resina acrílica termopolimerizável;

A escala cromática de tons de pele, desenvolvida com resina acrílica termopolimerizável, facilitará a definição do tom de pele do paciente quando da confecção de próteses faciais, além de permitir uma economia de tempo e material no momento da seleção da cor.

Referências bibliográficas

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3 DUNCAN, J.D., ROMMERDALE, E.H.  Base shade determination of a new elastomer for maxillofacial prostheses. J. Prosthet. Dent., v.44, p.654-5, 1980.

4 FINE, L.  Color and its applications in maxillofacial prosthetics. J. Prosthet. Dent., v.39, p.188-91, 1978.

5 FINE, L. et al.  New method for coloring facial prostheses. J. Prosthet. Dent., v.39, p.643-9, 1978.

6 FONSECA, E.P.  The importance of form, characterization and retention in facial prosthesis. J. Prosthet. Dent., v.16, p.338-43, 1966.

7 MA, T. et al.  Chairside color verification for facial prostheses. J. Prosthet. Dent., v.60, p.219-21, 1988.

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9 REZENDE, J.R.V., BANCHER, W.  Contribuição ao emprego da resina resiliente em prótese facial. I. Verificação da sensibilidade cutânea. Rev. Fac. Odontol. São Paulo, v.16, p.159-62, 1978.

10 ROBERTS, A.C.  Some observations on facial prosthesis materials. Dent. Pract., v.16, p.421-4, 1966.

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12 SALESKI, C.G.  Color, light and shade matching. J. Prosthet. Dent., v.27, p.263-8, 1972.

13 TASHMA, J. Coloring somatoprostheses. J. Prosthet. Dent., v.17, p.303-5, 1967.

14 WAGHORN, A.R.D.  A technique for the rapid production of acrylic sample pieces. Dent.Techn., v.22, p.106-7, 1969.