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Volumoso cisto dentígero (folicular) de mandíbula - A propósito de um caso clínico


Ana Teresa Malincônico
- Cirurgião-Dentista
- Estagiária da Clínica de Cirurgia B.M.F. Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco

Marina R. Peregrino
- Acd.
- Estagiária da Clínica de Cirurgia B.M.F. Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco, I.P.S.E.P.

Michelle Ribeiro
- Acd.
- Estagiária da Clínica de Cirurgia B.M.F. Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco, I.P.S.E.P.

Rinaldo Albuquerque
- Cirurgião Dentista
- Estagiário da Clínica de Cirurgia B.M.F. Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco- I.P.S.E.P.

Sergio Bartolomeu de Farias Martorelli  ( mefis@zaz.com.br )
- CD
- Mestre em Cirurgia e Traumatologia B.M.F., UFPE;
- Pós-graduado em Cirurgia e Reabilitação Maxilo-Facial pelo Institut de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale - Université Pierre et Marie Curie;
- Professor Assistente Estrangeiro da Faculdade de Medicina de Paris VI;
- Cirurgião do Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco - I.P.S.E.P.
- Professor do Curso de Aperfeiçoamento de Cirurgia Oral do N.E.A.O, João Pessoa/PB


Os cistos dentígeros são os segundos mais freqüentes cistos odontogênicos do complexo maxilo-facial. O tratamento de eleição é o cirúrgico, através da marsupialização ou da enucleação total, sendo esta última a mais indicada pelos relatos de degenerações ameloblásticas e carcinomatosas encontrados na literatura. Assim, quando utilizada a marsupialização, esta preferencialmente deve ser empreendida como primeira etapa cirúrgica para regressão de grandes cistos, propiciando, assim, melhores condições para a enucleação total em uma segunda intervenção. Os autores relatam um caso de volumoso cisto dentígero mandibular onde, em seguida à uma biópsia/marsupialização, realizou-se após nove meses a enucleação total da cápsula rôta. Seis meses após ocorreu total regeneração óssea.

Introdução

Os cistos dentígeros ou foliculares são originários de alteração do epitélio reduzido do esmalte dentário, após formação completa da coroa do dente, com acúmulo de líquido entre o epitélio e a coroa do dente 3,4,12,16 . Se o cisto se origina antes da formação da coroa do dente, tem-se um cisto primordial, ou um cisto envolvendo um dente apresentando hipoplasia do esmalte12. É assintomático, de crescimento lento e sempre associado à coroa de um dente incluso, em decorrência de sua origem3, 16. São o segundo tipo de cisto odontogênico mais comum, perdendo apenas para os cistos radiculares 11 .

Segundo Shear13, um cisto dentígero é aquele que envolve a coroa de um dente não irrompido e está preso ao seu colo. Salienta, entretanto que o diagnóstico não deve ser feito pela evidência radiográfica evitando-se erros diagnósticos dos ameloblastomas uniloculares envolvendo dentes não irrompidos adjacentes ou os cistos primordiais da variante circundante.

Representam cerca de 17,3% dos cistos maxilares, acometendo predominantemente homens brancos, seguidos por mulheres de cor branca, sendo mais freqüente na primeira e segunda década; em distribuição anatômica em ordem decrescente, os terceiros molares inferiores e caninos superiores permanentes são os elementos dentários mais freqüentemente envolvidos por este tipo de cisto, seguidos pelos pré-molares inferiores e o terceiros molares superiores14. De acordo com Shafer, Hine e Levy12 as localizações mais comuns são as áreas de terceiros molares inferiores, seguidos pelos terceiros molares superiores e caninos superiores.

Aspectos clínicos

Os cistos dentígeros são tipicamente assintomáticos e frequentemente são descobertos através de exames radiográficos de rotina. Entretanto podem se transformar em lesões agressivas que podem produzir destruição óssea considerável com expansão cortical e assimetria facial 4.

Os cistos dentígeros podem crescer e chegar a grandes tamanhos sem serem diagnosticados. A maioria é descoberta através de radiografias realizadas para detecção de dentes que não irromperam. São comumente assintomáticos, raramente dolorosos, a não ser quando infectados4,6,13. Podem determinar assimetria facial pela expansão óssea; provocar deslocamento de dentes vizinhos e daquele que lhe deu origem para localizações bem distantes de sua posição norma4,12,16. São de crescimento mais rápido que os demais cistos, acarretando abaulamentos acentuados e dor eventual3.

Aspectos radiográficos

O exame radiográfico da lesão evidencia área radiolúcida unilocular usualmente associada à coroa de um dente incluso1. Segundo Conklin e Stafne5, nos estágios iniciais evidencia-se apenas um aumento do espaço pericoronário que alcança 2,5mm de amplitude em 80% dos casos15. Apresenta-se como uma radiotransparência bem definida, geralmente unilocular, em associação com a coroa de um dente não erupcionado. O envolvimento da coroa é geralmente simétrico, embora, com menos freqüência possa apresentar radiotransparências laterais. São raros os casos onde ocorre reabsorção radicular. O deslocamento dos dentes afetados pode se dar em qualquer plano ou posição8. Eventualmente o aspecto radiográfico pode ser multilocular frequentemente apresentando delgado contorno radiopaco4,12 . De acordo com Ellis 6 radiograficamente vê-se um osso periférico reativo muito denso (osteíte condensante) com um centro radiolúcido, na maioria das vezes unilocular, entretanto em alguns ceratocistos ou ameloblastomas císticos a aparência é multilocular.

Aspecto Histopatológico

Nos cortes histológicos, os cistos dentígeros lembram os cistos radiculares. O epitélio de revestimento interno é geralmente do tipo estratificado, sendo na realidade um epitélio reduzido do esmalte, formado por duas a três camadas de células achatadas e planas ou cuboidais, não queratinizado13. De acordo com Cataldo4, o aspecto patológico típico de um cisto dentígero mostra tecido conjuntivo fibroso revestido por uma fina camada de epitélio escamoso estratificado não-queratinizado4. A espessura do revestimento epitelial varia de algumas a muitas camadas de células. O tecido conjuntivo que compõe a bolsa cística é formada de fibras colágenas, mostrando infiltração linfo-plasmocitária. O controle histopatológico da peça operatória deve constituir-se em rotina devido à possibilidade de transformação ameloblástica2, muito embora não tenha sido encontrado nenhuma evidência dessa transformação13. Devido ao potencial de transformação dos cistos dentígeros em outras entidades odontogênicas, é de extrema importância o exame microscópico da parede do cisto para excluir a possibilidade de degeneração do epitélio para ameloblastoma ou carcinoma4 . Segundo Shaffer, Hine e Levy12 não existem aspectos microscópicos característicos que possam ser usados com segurança para distinguir o cisto dentígero de outros cistos odontogênicos.

Tratamento

O tratamento de eleição para o cisto dentígero é a excisão cirúrgica completa, juntamente com o dente envolvido, a menos que haja uma perspectiva razoável de que o dente envolvido possa assumir sua posição normal no arco; em tais casos, a marsupialização pode ser considerada e uma exposição satisfatória do cisto e do dente envolvido se faz necessária 4, 8, 9, 13 .

O tratamento depende do tamanho da lesão. As de pequeno tamanho são removidas cirurgicamente em sua totalidade sem grande dificuldade. Para os cistos maiores, que envolvem perda extensa de osso e adelgaçamento ósseo perigoso, são tratados freqüentemente pela marsupialização, o que aliviando a pressão causa a redução gradual do espaço cístico pela aposição periférica de novo osso. Este procedimento é necessário com freqüência devido ao perigo potencial de fratura do maxilar caso fosse tentada a remoção cirúrgica completa. Raramente recidivam, mas existem várias complicações potencialmente sérias que se originam no cisto dentígero, tais como os ameloblastomas, e o desenvolvimento de carcinoma epidermóide oriundos dos restos de epitélio odontogênico na parede do cisto2, 12,'16 .

O cisto dentígero é um ameloblastoma em potencial. A enucleação completa é indicada neste tipo de cisto, mesmo nos de grande tamanho. A excisão parcial é perigosa e qualquer parte pequena deixada pode formar um tumor verdadeiro. Quando se usa as técnicas de enucleação ou a combinada de Partsch por questões anatômicas, deve ser procedidas biópsias múltiplas e seguir o curso operatório com controles radiográficos a cada seis meses. Tem sido relatado desenvolvimento de carcinoma a partir deste tipo de cisto8 .

Indica-se a intervenção de Partsch 1 nos casos onde haja risco de comprometer estruturas anatômicas nobres, tais como o feixe vásculo-nervoso Dentário Inferior, as raízes de dentes vizinhos, as fossas nasais, seios maxilares, etc. Após remoção da calota do cisto, mantém-se intacta a cápsula cística suturada à mucosa circunvizinha normal e tampona-se a cavidade com gaze medicamentosa, que é trocada a cada cinco dias. Uma variante é a utilização de obturadores para manter a fenestração cística. Muito embora possa ser utilizada como cirurgia definitiva, a marsupialização deve ser empregada como cirurgia de demora. Após redução do tamanho da lesão, faz-se a enucleação da cápsula rota através da intervenção de Partsch 2 (enucleação total da cápsula) e tamponamento com gaze medicamentosa da loja óssea que é trocada a cada cinco dias. A cicatrização processa-se de dentro para fora9. Esta técnica foi preconizada por Graziani, tendo sido denominada de "tapizamento"7.

De acordo com Ellis 6 o tratamento para cistos dentígeros pode ser realizado de três formas: enucleação, marsupialização e marsupialização seguida de enucleação. A enucleação, procedimento no qual remove-se completamente a lesão cística, está indicada em qualquer tipo de cisto dos maxilares que possa ser removido sem sacrificar desnecessariamente as estruturas adjacentes. A marsupialização deve ser realizada em casos onde a lesão cística é muito extensa e sua completa remoção põe em risco as estruturas adjacentes, podendo provocar fraturas dos maxilares, comunicações buco-sinusais etc. A desvantagem desta técnica reside no fato de que é deixado na cavidade tecido patológico sem exame histopatológico, havendo possibilidade de que a parte mais agressiva da lesão tenha permanecido com o tecido remanescente. A abordagem cirúrgica combinada ( marsupalização seguida de enucleação) reduz a morbidade e acelera a cicatrização completa do defeito 6 .

Relato do Caso clínico

B.P.L., gênero masculino, 17 anos, leucoderma, estudante, natural de Arcoverde - PE, nos foi encaminhado por seu dentista clínico para diagnóstico e tratamento de tumoração ao nível do corpo mandibular E.

Na anamnese informou que há cerca de 03 meses apareceu um aumento de volume na face, sem sintomatologia alguma. Procurou seu dentista que nos encaminhou o paciente.

Ao exame clínico, apresentava aumento de volume localizado na região do corpo mandibular E, sem a presença dos sinais flogísticos. Não havia sintomatologia dolorosa à percussão dentária vertical e horizontal, tão pouco apresentava mobilidade dentária.

Solicitamos radiografia panorâmica dos maxilares (Fig.1), que evidenciou extensa lesão osteolítica, multilocular, com aspecto de "bolhas de sabão", envolvendo o 38 incluso deslocado para a basilar da mandíbula; comprometia apófise coronóide , côndilo, toda a extensão do ramo ascendente, tendo como limite anterior o corpo mandibular E ao nível do 33. Muito embora o septo interradicular dos 37 e 36 estivessem reabsorvidos pela lesão, não evidenciou-se reabsorção das raízes dos dentes da região.

Solicitamos tomografia computadorizada contrastada para precisar os limites da lesão.(Fig. 2)

Confrontando a anamnese, exame clínico e exames radiográficos, formulamos uma hipótese diagnóstica de ameloblastoma ou de cisto dentígero. Propusemos realizar uma biópsia do tipo incisional com fins de diagnose. Sob anestesia geral, realizamos, inicialmente uma punção na região, onde houve aspiração de grande quantidade de líquido sero-purulento (Fig.3). Diante de tal fato, nossa suspeita de cisto dentígero aumentou, onde optamos, então, por realizar uma biópsia efetuando concomitantemente uma marsupialização. Caso o exame histopatológico evidenciasse um cisto dentígero, a operação de Partsch 1 seria utilizada como terapia de demora para regressão da lesão e enucleação total à posteriori (intervenção de Partsch 2), quando a mesma permitisse excisão sem riscos de lesão do feixe vásculo-nervoso dentário inferior e dos dentes circunvizinhos. Após remoção da calota, a cápsula da lesão foi suturada à mucosa circundante sã (Fig. 4) e um tamponamento medicamentoso com gaze untada com pomada de neomicina/bacitracina foi deixado na loja (Fig.5). O exame histopatológico foi compatível com cisto dentígero. O tamponamento foi trocado a cada sete dias, durante um mês. Após, o paciente foi orientado no sentido de manter irrigação profusa com solução salina após ingestões alimentares. Os controles clínicos foram feitos a cada mês e o radiográfico a cada três meses. Após nove meses, a lesão diminuiu substancialmente de tamanho (Fig.6), quando então realizamos uma segunda intervenção para enucleação total da cápsula rôta.

 

Uma incisão à distância da fenestração foi delineada para ter-se a certeza da exérese total da cápsula remanescente (Fig. 7). Após descolamento cuidadoso de toda a cápsula, efetuamos e exérese do dente incluso envolvido, que encontrava-se anquilosado. Fez-se necessário realizar uma odontossecção vertical com fins de facilitar a exérese do mesmo e diminuir, assim, riscos de fratura da mandíbula devido à sua fragilidade. Após, a loja operatória foi novamente tamponada com gaze medicamentosa, cujas trocas processaram-se em período similar à anterior até ocorrer a total epitelização da mesma.

O exame histopatológico da peça operatória evidenciou aspecto similar ao obtido na biópsia/marsupialização, firmando em definitivo nosso diagnóstico de cisto dentígero (Fig.8). Foram realizados controles radiográficos pós-operatórios a cada três meses. No 6º mês de pós-operatório já observa-se uma quase total neoformação óssea O paciente ainda encontra-se em controle pós-operatório, para proservação (Fig.9).

 

Discussão

Muito embora Shear não tenha observado relação entre cisto dentígero originando ameloblastomas, somos concordes com a maioria dos autores que o epitélio odontogênico dos cistos dentígeros possam servir como "fornecedores ativos" de componentes epiteliais para verdadeiros tumores. Assim, a excisão completa do epitélio alterado nos parece ser a técnica cirúrgica de eleição, muito embora a excisão parcial para descompressão possa ser de muita utilidade em cistos volumosos, como cirurgia de demora para biópsia e diminuição do tamanho da lesão pela descompressão. Com relação à sexo, idade, cor, localização, e dente envolvido , o caso relatado é compatível com os relatados na literatura. Entretanto, com relação ao aspecto radiográfico, não é usual encontrar cistos dentígeros com aspecto multilocular, como o observado nesse caso clínico.

Conclusões

A breve revisão literária aqui descrita sugere que os cistos dentígeros sejam tratados preferencialmente por enucleação total, muito embora uma marsupialização possa ser utilizada como cirurgia de demora. Neste caso, um acompanhamento rigoroso do paciente no pós-operatório faz-se necessário. O exame radiográfico de controle geralmente evidencia o momento propício para a realização da enucleação total da lesão, que deve ser o procedimento de escolha na maioria dos casos.

Referências Bibliográficas

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