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Odontogeriatria para o clínico geral

Este artigo é uma compilação do curso "Odontogeriatria para o clínico geral", ministrado pela prof. Rima Bachiman Sehl, diretora do Departamento de Odontologia Geriátrica da Universidade de Nova Iorque. A compilação foi feita pelo prof. Elson Cormack, como parte da cobertura especial do I Meeting Internacional de Odontogeriatria, realizado de 21 a 23 de maio de 2001 na ABO-PR.

Com a tradução do dr. Marco Antônio Feres, a prof. Rima iniciou sua conferência redefinindo seu tema como "Odontologia para o Século 21" e apresentou o currículo do que tem sido ministrado aos alunos de graduação em Odontologia na New York University. Seu curso foi dividido em duas partes: as questões sistêmicas do envelhecimento e as efeitos de medicações na saúde oral dos pacientes idosos.

Dra. Rima afirmou que a Odontologia Geriátrica explodiu no início dos anos 80 nos EUA, já que o aumento da permanência dos dentes nos indivíduos tem aumentado a frequência com que os pacientes de mais idade estão indo ao dentista.

No Brasil, 5% das pessoas tem mais de 65 anos, e nos EUA, 13%. A expectativa média de vida no Brasil é de 64 anos, e nos EUA é de 76 anos. As mulheres vivem em média dois anos a mais. A melhora dos sistemas de saúde pública, os programas de imunização, as condições de moradia, água, comida, assim como o avanço dos antibióticos e da medicina, além dos hábitos pessoais, são a explicação para o aumento na expectativa de vida.

Na opinião da dra. Rima, as pessoas têm potencial para viver com saúde até os 120 anos. Ela ressaltou a necessidade de entender como o organismo do nosso paciente funciona. Embora não seja patológico, o envelhecimento traz diversas limitações fisiológicas.

Na foto ao lado, por exemplo, encontramos uma pessoa com 70 anos em cadeira de rodas e outra com 94 anos e uma bengala. Nesse caso típico a paciente de 70 anos tem uma abordagem diferenciada em relação à de 94, significando que as alterações psicológicas, sociais, psicológicas e biológicas são diferenciadas para os indivíduos.

Segundo a dra. Rima, os adultos idosos podem ser divididos em três grupos: os funcionalmente independentes, os parcialmente independentes e os totalmente dependentes.

Os idosos FUNCIONALMENTE INDEPENDENTES representam 85% dos pacientes dos EUA. Eles têm problemas de saúde, mas estes são bem administrados e não impedem sua vida na comunidade. Vão sozinhos aos consultórios. Os PARCIALMENTE DEPENDENTES necessitam de ajuda para fazer compras, locomover-se ou marcar hora com o dentista, por exemplo. Nos EUA eles representam 10 a 15% dos pacientes. Vivem em suas casas ou em casas geriátricas. Os TOTALMENTE DEPENDENTES formam o grupo mais negligenciado pela comunidade, e o que demandaria mais atenção profissional, necessitando de cuidados específicos e essenciais. Representam cerca de 5% dos idosos.

Para lidar com os pacientes idosos, é preciso identificar as variações individuais, buscando perceber suas reservas psicológicas. Esses pacientes apresentam múltiplos problemas e doenças atípicas. Uma ataque cardíaco pode não apresentar-se com uma dor aguda, por exemplo, assim como uma infecção bucal pode não ser óbvia.

A prof. Rima acredita que quando decidimos um plano de tratamento para o paciente idoso, temos que entender que a base desse tratamento passa pela perspectiva de melhorar as condições gerais ou manter sua condição atual. A avaliação do paciente passa por uma compreensão multidisciplinar das diversas situações que envolvem o paciente. Temos que levantar os aspectos biológicos, onde as questões físicas, médicas e odontológicas são reportadas. Ela deixou claro que "a idade cronológica não é indicativa de saúde biológica!"

Ela ressaltou ainda que nada que seja invasivo ou agressivo para o paciente deve ser realizado sem que o risco do custo-benefício seja dimensionado. É imprescindível a atuação multidisciplinar com outros profissionais.

Rima destacou que o tratamento deve ser dividido em fases.
Os pontos principais são:
- verificar se as restaurações realizadas podem ser mantidas;
- listar ajudas possíveis de familiares ou cuidadores;
- realizar rechamadas freqüentes para monitorar os trabalhos realizados;
- individualizar a otimização do tratamento.

Outras considerações sistêmicas:
- Identificar as medicações que os pacientes tomam, porque elas podem determinar modificações no plano de tratamento.
- Problemas ATM - pacientes com artrite podem limitar a abertura ou a posição na cadeira, podendo ainda comprometer a mobilidade do paciente.
- Muitas medicações para artrite podem mascarar a dor ou problemas bucais dos pacientes.

Pacientes com condições cardiovasculares:
- Cuidados especiais com anestesias com epinefrina ou retratores gengivais.
- Monitoramento da pressão sanguínea do paciente.
- Medicamentos contra hipertensão interferem no fluxo salivar, aumentando a incidência de cárie e doença periodontal.
- O posicionamento na cadeira, ou mudanças bruscas nesse posicionamento podem ocasionar problemas.
- Alteração de problemas de respiração.
- Problemas de circulação nas extremidades - os pacientes devem ser atendidos em intervalos mais curtos e circular pelo consultório em determinados intervalos.
- Interação medicamentosa.
- Pacientes com angina devem ser cuidados no uso da epinefrina.
- Devemos evitar o estresse para esses pacientes.
- Os consultórios devem ter nitroglicerina.
- Pacientes com arritmia utilizam medicamentos que influenciam na coagulação.
- Pacientes com prolapso da válvula mitral devem ser protegidos por uma profilaxia antibacteriana. Duas gramas de amoxicilina, ministradas uma hora antes do procedimento. Caso o paciente seja alérgico, a rinomicina deve ser ministrada. Esse procedimento é recomendado pela Associação Americana de Cardiologia.

Pacientes com articulações protéticas
- Os de maior risco são os que colocaram próteses há menos de dois anos, e tem diabetes ou hemofilia.

Pacientes com Alzheimer
- São cada vez mais frequentes no consultórios.
- A chave para o tratamento é conseguir identificar a doença o mais precoce possível. A maior quantidade de trabalhos deve ser realizada no mais curto espaço de tempo possível.
- O paciente vai tornar-se mais dependente, à medida que a doença progride.
- As restaurações ou próteses devem ser facilmente limpas por outras pessoas.
- Não devem ser realizados trabalhos provisórios, mas definitivos.
- A dieta do paciente muda e a ingestão de açúcar vai gradativamente aumentar.
- Estimular os enxaguatórios e bochechos.
- Detectar os sinais e sintomas do paciente, geralmente não relatados.
- Geralmente o paciente não relata dor, mas recusa comida, segura a mandíbula ou recusa a escovação (sinais típicos).
- Nos estágios iniciais da doença os tratamentos dentários são possíveis. As sessões de tratamento devem ser o mais curtas possíveis, e o ambiente deve ser familiar para o paciente. A presença de um parente é desejável.
- Quando o paciente se torna muito agitado, o tratamento deve ser interrompido.
- Medicação tranquilizadora, com até 5 mg de diazepínicos pode dar bons resultados, devendo-se iniciar com 2 mg, o que geralmente é suficiente.

Manejo das enfermidades dentais em pacientes adultos

• Doenças periodontais
• Cáries
• Perdas dentais

DOENÇAS PERIODONTAIS

O prognóstico é mais favorável no idoso do que no jovem.

O trauma provocado pelo tratamento não deve exceder ao benefício resultante do tratamento. O tratamento deve ser realizado em função do estado de seu paciente, não de sua idade, o mais precocemente possível, para ser o menos agressivo.

Estudos clínicos demonstram que a limpeza subgengival e a profilaxia têm sido efetivas para evitar a infecção subgengival. Esses procedimentos costumam ser tão efetivos quanto os procedimentos mais agressivos. Portanto, a chave do sucesso é a remoção da placa e a manutenção da saúde bucal.

CÁRIES

As cáries mais comuns em idosos são as radiculares. A dentística desses pacientes se torna mais difícil porque as cavidades são maiores e a higiene bucal declina. As cáries secundárias geralmente localizam-se próximas às superfícies gengivais.

Os principais fatores de risco são:

· Elevado número de S. mutans e lactobacilos.
· Elevado número de cândidas.
· Altos índices de placa.
· Fluxo salivar diminuído.
· Severa recessão gengival.
· Perda de inserção dental.
· Cálculos.
· Ingestão excessiva de açúcar.
· Pacientes residentes de áreas não-fluoretadas.
· Portadores de próteses parciais com grampos.
· Presença de restaurações de lesões de cáries radiculares prévias.
· Altos índices de cáries coronais.
· Perda da habilidade mastigatória.
· Idade avançada.
· Uso de medicações xerostômicas.
· Uso pouco freqüente dos serviços dentais.
· Falta de suporte social para acesso ao tratamento odontológico.
· Baixo nível educacional.
· Deficiência ou dependência física.
· Sexo. O homem tem, em média, maior suscetibilidade a este tipo de doença cárie do que as mulheres, talvez porque a higiene seja mais deficiente nesse grupo.

Classificação:

As lesões podem ser classificadas, após identificação com escavador, em:
· Lesões ativas - são moles ao corte
· Lesões inativas - são mais rígidas
A cor não é um diferencial.

TRATAMENTO:

Não cirúrgico:
Remineralização: feita para cáries incipientes, para pacientes com poucas superfícies e com grande motivação, e que retornarão nas rechamadas. Os pacientes devem usar 5.000 ppm de F durante alguns meses. O fluoreto de sódio é mais eficiente que o estanoso.

Cirúrgico:
É a maneira tradicional de se recuperar o dente. Geralmente se torna necessário a utilização de um fio retrator para realizar a restauração em margem adequada. As margens da restauração devem estar acima do nível gengival, permitindo a higienização.

O cimento de ionômero é bom porque libera flúor. Os amálgamas ainda são utilizados em alguns casos. As resinas são bem estéticas, mas os materiais mais utilizados são os compômeros, que além de oferecerem uma excelente estética, também liberam flúor.

Quando se tem uma cavidade muito profunda podem ser realizadas restaurações tipo sanduíche, quando se utiliza o ionômero primeiro e o compômero por cima.

Os ataques ácidos são mais eficientes nos indivíduos idosos, e não necessitam ser aplicados por um período tão longo. Em alguns casos se torna necessário o uso de retenção mecânica para assegurar a estabilidade da restauração.

Se desejamos uma superfície extremamente lisa devemos utilizar os compômeros.

INTERVENÇÕES PREVENTIVAS

São medidas essenciais para se controlar a doença:

· Medidas de controle de placa
· Prevenção da doença periodontal
· Fluorterapia
· Clorexedina
· Chicletes com xilitol
· Estimuladores de saliva
· Aconselhamento dietético
· O laser tem sido estudado para realizar a prevenção, pois parece aumentar a dureza da dentina, podendo ser utilizado associado ao flúor.

Principais veículos:

Os fatores intra e extra oral de risco devem ser abordados.
Um aspecto muito importante das restaurações é o fator estético.

PREVENÇÃO DA PERDA ÓSSEA

A manutenção das raízes remanescentes é uma das melhores técnicas para se manter o tecido ósseo remanescente. Nesse caso, recomenda-se o tratamento endodôntico dos elementos remanescentes.

Os implantes também são desejáveis, incluindo os que são realizados simultaneamente às extrações, minimizando as perdas.

MUDANÇAS BUCAIS COM A IDADE

Os dentes sofrem mudanças de cor e forma com a idade.
Os incisivos demonstram mais essas mudanças.

Uma forma de fazer com que os indivíduos pareçam mais jovens é fazer aparecer mais os dentes superiores. A estética é importante para fazer com que as pessoas se sintam melhor e tenham um aumento de sua qualidade de vida.

É comum um preconceito por parte dos dentistas e auxiliares em relação aos pacientes idosos, que buscam uma estética melhor. É comum os pacientes dizerem "na minha idade quem se importa?" Temos que mudar essa mentalidade, e a habilidade do paciente manter sua higiene oral é fundamental para o sucesso desse objetivo.

PROBLEMAS ESTÉTICOS MAIS COMUNS:

· Descoloração dos dentes;
· Coroas mais curtas, em caso de abrasão
· Coroas mais longas em casos de retração gengival;
· Abrasões provocadas por escovas duras;
· Erosões nas áreas cervicais provocadas por alimentação ácida ou problemas estomacais;
· Perdas dentais ocasionando problemas de posicionamento.

SORRISO ADEQUADO À IDADE - Muitos pacientes idosos gostariam de ter o mesmo sorriso que tinham aos 30 anos. Podemos realizar clareamentos, restaurações estéticas, alteração na linha do sorriso através do aumento da altura dos incisivos ou características sexuais nos dentes, mais arredondados nas mulheres e mais pontiagudos nos homens.

ÁREA DE LIMITE - O profissional tem alguns limites para trabalhar sem interferir no bom senso

O dentista pode recorrer à máscara gengival para ocultar espaços de retração

TRATAMENTOS ORTODÔNTICOS

Não são realizados somente para crianças. Devemos utilizar esse recurso para que possamos corrigir deficiências de posicionamentos dentários dos pacientes idosos, melhorando a higienização e a estética.

Todos os planejamentos estéticos faciais devem ser planejados conjuntamente entre o cirurgião-plástico e o cirurgião-dentista, a fim de que possam ser definidos os tempos desejáveis e indicados para esse processo.

MEDICAÇÃO EM IDOSOS

Idosos têm múltiplas doenças e tomam mais remédios.

Existem diversos relatos de experiências fisiológicas relacionadas com a idade.

Algumas medicações podem causar hiperplasia gengival. Persatina e Aspirina podem causar alteração no tempo de coagulação, o que desfavorece as cirurgias odontológicas. Algumas medicações utilizadas pelos pacientes idosos podem interagir com as que o dentista prescreve. É essencial identificar as drogas rotineiramente consumidas pelos pacientes idosos e que possam alterar nosso plano de tratamento.

Prescrição de medicamentos para idosos na Odontologia

Com o passar do tempo, nosso organismo perde água e passa a acumular gordura. Algumas medicações que são dissolvidas em água têm efeitos diferentes em jovens e idosos. Uma vez que a parte orgânica do idoso está em declínio, os medicamentos têm um efeito diferenciado.
A velocidade de eliminação de produtos químicos é menor em pacientes idosos.
Com o aumento da idade percebe-se um declínio na capacidade de reserva orgânica dos pacientes.

Impactos das medicações na cavidade bucal

XEROSTOMIA
Com o avanço da idade, a saliva parece manter-se exatamente a mesma. Havendo tecido salivar viável, o tratamento da xerostomia deve buscar o aumento da produção da saliva através das seguintes medidas:

• Uso de balas e chicletes sem açúcar.
• Uso freqüente de bebidas sem acúcar.
• Proibir o uso freqüente de bebidas carbonadas.
• Utilização de saliva artificial;
  

Quando a xerostomia for provocada por algum medicamento, o tratamento deve buscar a:
· Eliminação ou redução da droga
· Substituição da droga
· Alteração dos horários da droga.

Caso a xerostomia ocorra devido à radiação de cabeça e pescoço, deve-se realizar os seguintes procedimentos:

• Exame pré-tratamento.
• Exame pós-tratamento.
• Aumentar a produção ou providenciar substituto.
• Visitas freqüentes de rechamadas.
• Agentes quimioterápicos.
• Bochechos com fluoreto neutro, sob a forma de gel.
• Higiene oral adicional.

Existem medicações que podem custar alterações de comportamento nos nossos pacientes. Ex: antidepressivos (Xanac / Prozac) podem deixar o paciente se sentindo tão bem que ele não se importa mais em escovar os dentes.

EFEITOS NEGATIVOS DAS MEDICAÇÕES:

Medicações que alteram a coloração dos dentes / mucosa
· Clorexidina
· Fluoreto estanoso
· Phemothiazines

Medicações que causam ulcerações:
· Antineoplastics
· Aspirina

Medicamentos que causam problemas de motricidade
· ACE inibidores
· Antipsicóticos
· Antiparksonianos
· Levodopa

PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS NA ODONTOLOGIA

Analgésicos e anestésicos: devem ser usados numa quantidade menor que as requeridas.

Redução da dose utilizada para
· Farmacocinéticos
· Percepção da dor

Profunda sedação e depressão podem ser resultados da medicação ansiolítica.
· Evitar barbitúricos
· Evitar Diazepan (Valium)
· Metabolização em idoso de 80 anos - 96 hs.

Antibióticos nos pacientes idosos

As dosagens não devem ser reduzidas, com exceção para pacientes com problemas renais. Os antibióticos podem aumentar o tempo de sangramento. Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre elas.

COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS DE INTERESSE ODONTOLÓGICO

· Hipotensão postural.
· Problemas de sangramento.
· Náuseas, vômito.

POSTURA HIPOTENSIVA:
· Anti-hipertensivos.
· Neurolápticos.
· Antidepressivos.

CUIDADOS BÁSICOS:
· Levante lentamente o paciente da cadeira.
· Deixe o paciente andar pela sala clínica.
· Deixe-o repousando um pouco na sala de espera para que tenha mais tranquilidade.

Manejando pacientes com aspirina:
· Razões para tomar aspirina: eles tomam para evitar um ataque cardíaco;
· Desvantagem: aumento no tempo do sangramento.
· Risco de descontinuar: os riscos são grandes, e é melhor manter a medicação e preparar-se para um sangramento mais prolongado.

História médica e medicamentosa
· Detalhada, exata e atualizada.

Consulta ao médico:
· É a chave do sucesso para o manejo do paciente.
· Oportunidade para educar os colegas médicos para os riscos das medicações para a saúde bucal dos pacientes.

PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE NA TERCEIRA IDADE

Até o século 18 as pessoas acreditavam na inevitabilidade da perda dental. No século 19 as pessoas passaram a ter a chance de repor os dentes perdidos. No século 21 temos a perspectiva de fazer com que as pessoas possam manter seus dentes por toda a vida. Para isso, a prevenção é um dos fatores mais importantes da Odontologia.
Devemos prevenir mais perdas adicionais e para isso devemos enfocar os fatores de risco intra e extra-bucais. Os pacientes devem ser capazes de entender o tratamento ter a habilidade e manter seus dentes.

FATORES PRIMÁRIOS

· Higiene oral efetiva

Pacientes com artrites manuseiam melhor as escovas elétricas, que tem cabos maiores e mais largos, que escovas comuns

As escovas também podem ser adaptadas, para facilitar a empunhadura pelos pacientes idosos.
Instrumentos para limpeza da língua devem ser utilizados
Uso do fio dental: instrumentos de apoio são essenciais
Aparelhos de jato de água: tipo Waterpic. São efetivos na remoção da placa dental.

Aconselhamento dietético
· Precisamos de menos calorias quando envelhecemos.
· Necessitamos de oito copos diários de água diariamente. É importante que reforcemos esse conceito para os pacientes. O organismo não nos avisa que estamos com sede.
· É importante ter um complemento de cálcio e de vitamina B12.
· Nós trabalhamos com a boca. Precisamos falar sobre dieta!

CONSUMO DE ÁLCOOL - uma taça de vinho diariamente é saudável. Mas os pacientes devem estar conscientes que, associado a determinadas medicações, o álcool pode ser prejudicial, diminuindo ainda a quantidade de saliva da boca.

FUMO - além do álcool, o tabaco é o maior causador de câncer.

Atendimento odontológico regular:
· A monitoração das partes moles, contra o câncer, é essencial.
· A progressão da cárie é bastante rápida.

Exame radiográfico revela extensa lesão de cárie após seis meses.

Saúde bucal como parte integrante da saúde geral:
· Alguns estudos demonstram essa relação direta.
· Doenças periodontais podem afetar perigosamente a diabetes dos pacientes, que têm maior chance de apresentar doenças periodontais.
· Há também clara relação entre a doença periodontal severa e problemas cardíacos.
· Existem indicadores de bacteremia e de mediadores da inflamação e, possivelmente, de fatores imunológicos.
· Isso não significa que a DP vai causar um problema cardíaco, mas que existe uma correlação entre os dois.

Também encontramos na literatura uma associação entre DP e AVC.
· DP = Infecção respiratória. Os pacientes hospitalizados tiveram bactérias da boca levadas pela corrente respiratória.
· DP X Osteoporose - perda de osso esquelético com perda óssea nos maxilares. Quem apresenta osteoporose acentuada pode apresentar perda de dentes por perda óssea.

DESAFIOS PARA O FUTURO:
· Preparar os futuros dentistas especializados ou com treinamento suficiente para atender a população geriátrica.
· Educar os que trabalham nas áreas médica e de enfermagem de que as doenças bucais têm relação direta com a saúde geral.
· Fazer educação do público em geral.
· Disposição para se deslocar dos consultórios para atender aos pacientes que não podem se locomover. Temos a tecnologia para isso!
· Os dentistas conseguiram enfatizar o tratamento das crianças no século 20. No século 21 serão enfatizadas as técnicas e procedimentos necessários para manutenção da saúde bucal dos idosos.