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Traumatismo dos dentes decíduos

As lesões traumáticas nos dentes decíduos anteriores são comuns e esta freqüência é progressiva à medida que a criança, aprendendo a andar e a correr, apresenta sua coordenação e sua capacidade de decisão parcialmente desenvolvidas. As lesões traumáticas devem ser consideradas sempre como um caso de emergência, e devem ser tratadas imediatamente, para evitar a dor e melhorar o prognóstico7,15. A sua incidência varia de 4% a 30%. A causa mais comum é devido a quedas. Galea17 encontrou 71% dos casos envolvendo o incisivo central superior. Estes foram três vezes mais freqüentes que o incisivo lateral superior. Esses traumas apresentam um grande desafio para os dentistas, não somente no manejo do comportamento do pequeno paciente, mas exigindo conhecimento técnico, científico e bom senso para se realizar um diagnóstico correto e poder determinar um tratamento mais eficiente. Quanto ao tipo de lesões, estas divergiram em vários estudos, tendo a intrusão sido a mais freqüente para uma pequena maioria. Para Bijella11 a subluxação com mobilidade e sem deslocamento foi o tipo de traumatismo mais encontrado. A estreita proximidade das duas dentições expõe o dente permanente às lesões traumáticas, ocorridas ao decíduo correspondente, provocando diferentes possibilidades de distúrbios locais. Nessa revisão de literatura tem-se por objetivo contribuir de forma clara e precisa para o conhecimento do odontopediatra sobre os traumatismos na dentição decídua, incluindo suas incidências, tipos diferentes de classificações usadas, etiologia, diagnóstico, métodos de tratamento, seu acompanhamento e possíveis seqüelas. Diagnóstico e documentação dos traumatismos devem incluir o tempo decorrido desde o acidente, as medidas que foram tomadas imediatamente após o trauma, a indicação da vacina anti-tetânica ou outros medicamentos e a determinação da necessidade de se transferir o paciente para outros profissionais. Usaremos a classificação adotada por Vono e colaboradores49 onde eles classificam a dentição decídua em Classe XI com suas subdivisões iguais as dos dentes permanentes. Uma mesma injúria pode ocasionar resultados distintos nos dentes, e o tratamento, frente a esses quadros, pode variar de um simples acompanhamento à procedimentos restauradores complexos. Para se obter um tratamento adequado, muitos fatores devem ser considerados, tais como: tipo, direção e a severidade do trauma, o tempo decorrido desde a ocorrência da lesão, a maturidade do dente e se há ocorrência ou não de fratura coronária e/ou do osso alveolar. Toda criança relacionada com injúria traumática do dente decíduo é muito mais importante do que seu próprio dente. O envolvimento do germe do dente permanente é também mais importante do que o dente decíduo traumatizado. Em todos os casos os pais devem ser informados completamente das opções de tratamentos e seus respectivos prognósticos17. Em um artigo8 foi relatado um caso onde mostrou-se a complexidade de problemas encontrados pelo dentista com o resultado de trauma severo na dentição decídua. e suas conseqüências na dentição permanente. A combinação de variadas conseqüências desenvolvidas, causadas pela lesão traumática na dentição decídua, freqüentemente requer originalidade no tratamento do problema, bem como um acompanhamento multidisciplinar.

Monografia apresentada pela aluna Maria Olívia Pedrosa Valli ao curso de especialização em Odontopediatria promovido pela FUNBEO - Fundação Bauruense de Estudos Odontológicos, para obtenção do título de Especialista.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA BAURU

1997

SUMÁRIO

RESUMO
1              INTRODUÇÃO
2              REVISÃO DE LITERATURA
2.1              OCORRÊNCIA
2.1.1              INCIDÊNCIA GERAL
2.1.2              COM RELAÇÃO AO ARCO DENTÁRIO E OS DENTES
2.1.3              COM RELAÇÃO AO SEXO E IDADE
2.1.4              COM RELAÇÃO AO TIPO DE TRAUMATISMO
2.2              CLASSIFICAÇÃO
2.3              ETIOLOGIA
2.4              DIAGNÓSTICO
2.4.1              ANAMNESE
2.4.2              EXAME CLÍNICO
2.4.2.1              MOBILIDADE
2.4.2.2              REAÇÃO À PERCUSSÃO
2.4.2.3   TIPO DE TRAUMATISMO
2.4.2.4              REAÇÃO AOS TESTES DE VITALIDADE PULPAR
2.4.2.5              OCLUSÃO
2.4.3              EXAME RADIOGRÁFICO
2.5              TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
2.6.. COMPLICAÇÕES PULPARES E PERIODONTAIS APÓS TRAUMA
DE DENTES DECÍDUOS
2.7              EFEITO DA PERDA PREMATURA DOS DENTES DECÍDUOS
3              DISCUSSÃO
3.1              EFEITOS NOS SUCESSORES PERMANENTES EM DESENVOLVIMENTO
3.1.1              NATUREZA DAS LESÕES
3.1.1.1              HIPOPLAS
3.1.1.2              DILACERAÇÃO DA COROA
3.1.1.3   MAL FORMAÇÃO EM FORMA DE ODONTOMA
3.1.1.4              DUPLICAÇÃO RADICULAR DO DENTE PERMANENTE
3.1.1.5              ANGULAÇÃO RADICULAR VESTIBULAR
3.1.1.6              ANGULAÇÃO OU DILACERAÇÃO RADICULAR LATERAL
3.1.1.7              PARALIZAÇÃO PARCIAL OU COMPLETA DA FORMAÇÃO RADICULAR
3.1.1.8              SEQUESTRO DO DENTE PERMANENTE
3.1.1.9              DISTÚRBIOS DE ERUPÇÃO
3.2         SEM ALTERAÇÕES NOS DENTES PERMANENTES
4              CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
          

                       O traumatismo dentário, na época da dentição decídua, constituem um problema freqüente, de alta incidência, e com dificuldades em preveni-lo. Entretanto, muitas das lesões dentárias ocasionadas por acidentes não são examinados pelos dentistas, porquanto na grande maioria são aparentemente de pequena repercussão. Somente traumas de maior mutilação são encaminhados, tratados e acompanhados pelos profissionais odontopediátricos e clínicos. 

                       Quanto mais jovem as crianças mais susceptíveis a estes acidentes traumáticos, tornando assim um desafio para o profissional, pois não somente requer um perfeito manejo no comportamento do pequeno paciente, neste momento, como também conhecimento técnico, científico e bom senso para se realizar um diagnóstico correto e poder  determinar um tratamento mais eficiente. A perda ou fratura de dentes anteriores é um problema dental que provoca grande impacto emocional e constitui experiência dramática para todos. 

                       Nessa revisão de literatura tem se por intenção contribuir de forma clara e precisa ao conhecimento do odontopediatra e do clínico geral sobre os traumatismos na dentição decídua, incluindo suas incidências, tipos diferentes de classificações usadas, etiologia, diagnóstico, métodos de tratamento, seu acompanhamento e possíveis seqüelas.

2  REVISÃO DE LITERATURA

2.1  OCORRÊNCIA

2.1.1  INCIDÊNCIA GERAL

                       Os números encontrados em estudos, refletem parcialmente a realidade das lesões traumáticas, já que muitas lesões não são tratadas ou diagnosticadas pelo profissional⁷.

                       Lesões traumáticas na dentição decídua tem um ocorrência comum, dependendo da Localização e o tipo de Estudo¹⁷.

                       Bijella e colaboradores¹¹ num estudo de casa em casa mostraram uma ocorrência de 30,2% de injúrias no dente decíduo, nos quais está perto dos achados de outros investigadores^3,27 .

2.1.2  COM RELAÇÃO AO ARCO DENTÁRIO E AOS DENTES

                       A maioria das lesões traumáticas envolvem o arco superior especialmente os incisivos centrais, embora os incisivos laterais superiores e incisivos inferiores são envolvidos com menor freqüência^3,8,27,30.

                       As crianças com incisivos protrusivos, como nas maloclusões classe II em desenvolvimento, tem 3 vezes mais possibilidade de sofrer traumatismos dentais que os outros com transpasse horizontal normal entre os incisivos^9,30.

2.1.3  COM RELAÇÃO AO SEXO E IDADE

                       A freqüência quanto ao sexo revela diferenças não significativas entre meninos e meninas, em concordância entre os autores^3,7,18,40, embora Selliseth⁴² afirma que a partir de 1 ano os meninos mostram maior índice de traumatismo do que as meninas.

                       Bijella¹¹ mostra que injúria traumática no dente decíduo pode ocorrer tão cedo como 5 meses de idade e que o grupo de 10 a 24 meses de idade mostra uma taxa mais alta.

                       A freqüência quanto a idade revela que a maioria dos autores observaram essas injúrias entre 12 a 36 meses ^23,35,37,46. Andreasen e Ravn³ diz que a idade mais acometida é dos 28 meses aos 4 anos; para Garciá Godoy¹⁸ é entre 7 e 24 meses; para Sánchez et al⁴⁰ aos 48 meses; para Selliseth⁴² é de 24 a 48 meses.

                       Garciá-Godoy disseram que “... as maiores lesões dentárias traumáticas ocorrem em crianças mais jovens, provavelmente porque as crianças estão ganhando mobilidade e independência, mais ainda lhe faltam coordenação e julgamento.”⁹

2.1.4  COM RELAÇÃO AO TIPO DE TRAUMATISMO

                       Quanto ao tipo de lesões, estas divergiram em vários estudos, tendo a intrusão sido a mais freqüente para uma pequena maioria^9,35,42. Outros estudos relataram a dominância para a luxação^3,7 .

                       A fratura não é um tipo de lesão muito comum na dentição decídua, pois, sendo o osso mais flexível nessa faixa etária, os traumatismos afetam especialmente os tecidos de suporte, provocando as luxações e subluxações¹, sendo que as intrusões correspondem a 62% desta injúria segundo Andreasen⁷ . Isto ocorre devido a maior plasticidade do osso nas crianças mais jovens, permitindo um deslocamento do dente com maior facilidade, o que não se observa na dentadura permanente onde a maior resistência oferecida faz com que o dente ao invés de se deslocar sofra fraturas. Outros autores^18,40, encontraram o sangramento pulpar como a injúria mais freqüente. Jacobsen e Sangnes²² relatam que é a subluxação a mais freqüente em seus dados. Para Bijella¹¹ a subluxação com mobilidade e sem deslocamento foi o tipo de traumatismo mais encontrado.

2  CLASSIFICAÇÃO

                       As lesões dentárias tem sido classificadas de acordo com uma variedade de fatores, tais como a etiologia, anatomia, patologia ou terapêutica⁷.

                       A classificação elaborada por Ellis¹⁶ inicialmente em 1945 e com pequenas modificações posteriores, detalhou os traumas dentais em oito tipos distintos para os dentes anteriores permanentes e um tipo para anteriores decíduos:

                       - Classe 1 - Fratura simples da coroa envolvendo pouca ou nenhuma dentina;

                       - Classe 2 - Fratura extensa da coroa envolvendo grande parte da dentina, mas não a polpa dentária;

                       - Classe 3 - Fratura extensa da coroa envolvendo grande quantidade de dentina e com exposição pulpar;

                       - Classe 4 - O dente traumatizado perde a vitalidade pulpar, com ou sem perda de estrutura coronária;

                       - Classe 5 - O traumatismo resulta em perda;

                       - Classe 6 - Fratura da raiz com ou sem perda da estrutura coronária;

                       - Classe 7 - Deslocamento do dente sem fratura da coroa e da raiz;

                       - Classe 8 - Fratura em massa da coroa e sua substituição;

                       - Classe  9 - Traumatismo dos dentes decíduos, que se subdivide em:

                          divisão 1: Fraturas ( a: coroa / b: raiz)

                          divisão 2: Deslocamentos (a: intrusão / b: avulsão)

                       A World Health Organization⁵² - W.H.O. (Organização Mundial de Saúde/ O.M.S.) em 1970, preconizou uma classificação que abrangia não só as lesões de tecido dentário, bem como as de tecidos moles e de suporte, na cavidade bucal expostos a seguir:

                       - Lesão do tecido dentário duro:

                       - Fratura incompleta da coroa ( Trinca coronária)

                       - Fratura coronária simples

                       - Fratura coronária complicada

                       - Fratura coronorradicular simples

                       - Fratura coronorradicular complicada

                       - Fratura radicular

                       - Lesão no tecido periodontal:

                       - Concussão

                       - Subluxação

                       - Intrusão

                       - Extrusão

                       - Lateroversão

                       - Avulsão

                       - Lesão no tecido ósseo:

                       - Fratura da parede alveolar

                       - Fratura do processo alveolar

                       - Fratura da maxila e mandíbula

                       - Lesão do tecido mole:

                       - Lesão da gengiva ou mucosa oral

                       - Laceração da gengiva ou mucosa oral

                       - Contusão da gengiva ou mucosa oral

                       - Abrasão da gengiva ou da mucosa oral

                       A classificação elaborada por Andreasen⁷ é baseada no sistema adotado pela Organização Mundial de Saúde, em sua classificação internacional de enfermidades, aplicada à Odontologia e Estomatologia, 1969. Com o propósito de perfeição, contudo, foi sentido a necessidade de classificar e definir certas entidades de trauma não incluídas no sistema OMS. A classificação seguinte inclui lesões em dentes, na estrutura de suporte, nas gengivas e na mucosa oral e está baseada primordialmente nas considerações anatômicas e terapêuticas. Pode ser aplicada em ambas as dentições.

                       Lesões dos tecidos duros dentários e da polpa

                       - Fratura incompleta (Trinca coronária)

                       *N 873.70. Uma fratura incompleta do esmalte, sem perda de substância dentária.

                       - Fratura coronária não complicada

                       *N 873.71. Uma fratura confinada ao esmalte ou envolvendo esmalte e dentina, mas sem exposição pulpar.

                       - Fratura coronária complicada

                       *N 873.72. Uma fratura que envolve esmalte e dentina, e expõe a polpa.

                       - Fratura coronorradicular não complicada

                       *N 873.74. Uma fratura que envolve o esmalte, dentina e cemento, mas não expõe a polpa.

                       - Fratura coronorradicular complicada

                       *N 873.74. Uma fratura que envolve o esmalte, dentina e cemento, e expõe a polpa.

                       - Fratura da raiz.

                       *N 873.73. Uma fratura que envolve a dentina, cemento e polpa.

                       Lesões dos tecidos periodontais:

                       - Concussão

                       *N 873.75. Uma lesão das estruturas de suporte do dente, sem mobilidade ou deslocamento anormais do dente, mas com marcante reação à percussão.

                       - Subluxação

                       *N 873.75. Uma lesão das estruturas de suporte do dente com mobilidade  anormal, mas sem deslocamento do dente.

                       - Luxação intrusiva

                       *N 873.76. Um deslocamento do dente para dentro do osso alveolar. Essa injúria é acompanhada por diminuição ou fratura da cavidade alveolar.

                       - Luxação extrusiva

                       *N 873.77. Um deslocamento parcial do dente de seu alvéolo.

                       - Luxação Lateral

                       *N 873.75. Um deslocamento do dente em direção diferente à axial. Essa injúria é acompanhada por diminuição ou fratura da cavidade alveolar.

                       - Avulsão completa (Exarticulação)

                       *N 873.78. Um deslocamento completo do dente para fora do alvéolo.

                       Lesões do osso de sustentação:

                       - Diminuição da cavidade alveolar

                       *N 802.20. Md / N 802.40 Mx. Uma compressão da cavidade alveolar. Se apresenta acompanhada de luxação intrusiva ou lateral.

                       - Fratura da parede alveolar

                       *N 802.20. Md / N 802.40. Mx. Uma fratura confinada à parede do alvéolo vestibular ou lingual.

                       - Fratura do processo alveolar

                       *N 802.20. Md / N 802.40 Mx. Uma fratura do processo alveolar que pode ou não envolver o alvéolo do dente.

                       - Fratura da mandíbula ou maxila

                       *N 802.21. Md / N 802.42 Mx. Uma fratura que envolve a base da mandíbula ou maxila e freqüentemente o processo alveolar. A fratura pode ou não envolver o alvéolo do dente.

                       Lesões da gengiva e mucosa oral:

                       - Laceração da gengiva ou da mucosa oral

                       * N 873.7. Uma ferida superficial ou profunda na mucosa resultante de um ferimento e geralmente produzida por um objeto agudo.

                       - Contusão de gengiva ou da mucosa oral

                       *N 920.X1. Um golpe geralmente produzido por impacto de um objeto rombo e sem rompimento da mucosa, causando geralmente uma hemorragia submucosa.

                       - Abrasão da gengiva ou da mucosa oral.

                       *N 910.X1. Uma ferida superficial da gengiva ou da mucosa oral., produzida por raspagem ou afastamento da mucosa que deixa uma superfície áspera e sangrante.

                       Como proposto por Vono e colaboradores^48,49 em 1977, os traumatismos dentais que envolvem a dentadura decídua estão todos agrupados na classe XI, sendo:

                       Fratura coronária simples - (classe I para permanentes)

                       Fratura coronária extensa, atingindo dentina sem exposição pulpar - (Classe II - permanentes)

                       Fratura coronária extensa atingindo dentina com pequena exposição pulpar - (Classe III - permanentes)

                       Fratura coronária extensa atingindo dentina com grande exposição pulpar - (Classe IV - permanentes)

                       Trinca coronária visível, sem perda de estrutura dentária - (Classe V - permanente)

                       Luxação do dente - (Classe VI - permanente)

                       Intrusão do dente - (Classe VII - permanente)

                       Extrusão do dente - (Classe VIII - permanente)

                       Deslocamento total do dente - (Classe IX - permanente)

                       Fratura radicular com ou sem fratura coronária do terço apical , do terço médio e do terço cervical - (Classe X - permanente)

                       O ferimento traumático do dente da criança quase sempre vem acompanhado de alterações nos tecidos moles que podem ser:

                       Laceração da gengiva ou mucosa oral - é um ferimento raso ou profundo na mucosa resultante de um corte e geralmente ocasionado por um objeto pontudo.

                       Contusão da gengiva ou mucosa oral - este geralmente é resultante do impacto com objetos sem ponta e não ocorre sangramento da mucosa, mas uma hemorragia submucosa.

                       Abrasão da gengiva ou mucosa oral - é um ferimento superficial produzido pelo atrito na mucosa, levando a um ferimento com superfície cruenta e sangrante.

2.3  ETIOLOGIA

                       As lesões dentárias são pouco freqüente durante o primeiro ano de vida, mas podem ocorrer, por exemplo, devido a uma queda do bebê do berço ou do colo da mãe. As lesões aumentam quando a criança, inicia seus movimentos e é progressiva a medida que começa a caminhar e correr, pois não possui experiência, equilíbrio e coordenação dos movimentos⁷.

                       Bijella¹⁰ apresenta os resultados de um inquérito domiciliar que levantou as causas e seqüelas dos traumatismos em incisivos decíduos de crianças na faixa etária de 10 a 72 meses. Os dados obtidos demonstram que as quedas¹⁵ foram a causa mais freqüente (68,15%).

                       A natureza dos fatores etiológicos reduz bastante a possibilidade de implantar medidas profiláticas. Entre estas, já foi citada a correção ortodôntica da protusão dos incisivos superiores. Nos brinquedos e nos esportes, a prevenção dos traumatismos dentários é a própria prevenção dos traumatismos em geral, e situa-se fora da área odontológica⁴⁵.

                       Crianças com protrusão dos incisivos centrais superiores e selamento labial insuficientes são mais susceptíveis aos traumatismos dentários, e sendo cinco vezes mais freqüentes nestas do que em crianças com oclusão norma^9,47.

                       Outra possível causa de injúrias são os acidentes de carro, quando as crianças desprovidas de segurança, são atingidas durante paradas bruscas ou colisões. Consequentemente vemos lesões ao osso de sustentação, tecidos moles e dentes⁷.

                       É importante ressaltar que as lesões traumáticas não acidentais, caracterizam crianças da “síndrome da criança mal tratada”. Nesse grupo de crianças, pelo menos 50% sofrem lesões na cabeça e no pescoço. Esse tipo de agressão é geralmente por golpes dados na boca para fazer calar a criança que chora ou grita ^7,25,29,47.

                       Quanto aos mecanismos das lesões dentárias, para Andreasen⁷ e Bennett⁹ podem ser resultado de traumatismos diretos ou indiretos. Diretos quando a injúria atinge o dente em primeiro plano, como uma queda contra o solo e atinge os dentes da região anterior. Os indiretos se referem ao fechamento abrupto dos maxilares atingindo os dentes ântero-superiores de forma secundária. Nestes casos há uma tendência maior para fraturas de dentes posteriores ou côndilos.

                       Os fatores que determinam o tipo das lesões resultantes são⁵:

                       - A força do golpe, resultante do somatório da massa e velocidade. Por exemplo, a queda ao solo tem baixa velocidade e grande massa, resultando em dano maior as estruturas periodontais de sustentação e menor incidência de fraturas;

                       - A elasticidade do objeto da injúria, permitindo que o lábio atue como receptor das forças, reduzindo a probabilidade de fratura e aumentando o risco de luxação e fratura alveolar;

                       - Forma do objeto da injúria, ou seja, aguda ( resultando em fratura dentária da coroa ) ou obtusa ( com repercussão apical da força, pois aumenta a área da resistência e resulta em luxação ou fratura radicular);

                       - Ângulo direcional da força de impacto, perpendiculares ao eixo longitudinal da raiz ( promovendo linhas perpendiculares de separação ) ou frontais, que resultam em fraturas horizontais ou oblíquas de coroa e/ ou raiz ). Os golpes frontais inclinam a coroa no sentido lingual apenas deslocando o dente. Se o osso e o ligamento periodontal resistirem ao deslocamento, a superfície da raiz é forçada contra o osso alveolar cervical e apicalmente. Como a resistência a tensão e a fratura são muito menores que a força de compressão, se formam linhas de fraturas entre as forças opostas e a raiz se fratura ao longo do plano formado. Pode ocorrer uma força horizontal, a nível cervical e o dente que esta bem retido no alvéolo, apresentará forças de tenção não tão fortes como no caso anterior e ocorrerá uma típica fratura no local, com rompimento horizontal. As fraturas oblíquas de coroa e raiz ocorrem ao longo das forças de compressão. Se as forças não forem suficientemente fortes, ocorre uma fratura horizontal rodeadas de linhas irradiadas de fraturas. A direção dos prismas de esmalte determinam o trajeto da linha de fratura no esmalte, que é mais frágil na direção paralela e na dentina em direção perpendicular aos canalículos dentinários.

2.4  DIAGNÓSTICO

                       As lesões traumáticas devem ser consideradas sempre como um caso de emergência, e devem ser tratadas imediatamente para evitar a dor e melhorar o prognóstico^7,15.

                       Fried e Erickson¹⁷ relatam que, um diagnóstico cuidadoso e documentação do caso é o primeiro passo no tratamento de todas as lesões traumáticas. Este procedimento pode ser feito rapidamente, mas deve ser cuidadoso, de uma maneira completa e passo a passo como descrita no quadro abaixo:

_______________________________

___________PASSOS_____________

1.     História Geral e Odontológica

2.     Avaliação Neurológica

3.     Exame Clínico da cabeça e pescoço

4.     Exame Oral

a.     Tecidos Moles

b.    Tecidos Duros

5.     Exame Radiográfico

6.     Documentação Fotográfica

_______________________________

                        A importância  deste procedimento é freqüentemente despercebido ou ignorado por muitos dentistas.

                       Diagnóstico e documentação do caso devem incluir o tempo decorrido desde o acidente, que medidas foram tomadas imediatamente após o trauma, a indicação de vacina anti-tetânica ou outros medicamentos e a determinação da necessidade de transferir o caso para outros profissionais.

                       Registros bem documentados são necessários nestes casos, porque dentes traumatizados poderão tornar-se sintomáticos anos mais tarde.

                       O uso de fotografias, pré-operatória e pós-operatória, se torna uma prática comum, para fins de documentação. Toda documentação deve ser mantida para possíveis reivindicações de seguros e judiciais.

                       Quando um paciente se apresenta a um profissional após o trauma dental, todo o complexo cranio-facial deve ser avaliado, de uma maneira rápida, como parte do exame inicial. Porque um diagnóstico precoce de lesões neurológicas é crucial para a prevenção de uma subsequente morbidade.

                       Um exame clínico completo da cabeça e região do pescoço deve ser realizado. Ferimentos extra-orais, como contusão, lacerações ou abrasões devem ser avaliados e tratados, se necessário. Depois, movimentos mandibulares, dor e presença de desvios devem ser checados. Se algumas dessas situações forem encontradas, fraturas mandibulares podem ser consideradas e devem ser avaliadas radiograficamente.

                       Um exame oral se começa com uma verificação rápida de todo o tecido mole da boca e garganta. Se sangramento ou coágulos interferem na visualização, a área deve ser limpa com gazes umedecidos. Se um ferimento do tecido mole está presente e uma parte do dente não se encontra, o ferimento deve ser limpo, apalpado e verificado com suplementação radiográfica para assegurar que o corpo estranho suspeito não está presente no tecido mole¹⁷.

2.4.1  ANAMNESE

                       Para se obter um diagnóstico preciso das prováveis seqüelas da lesão traumática, um exame criterioso deve ser realizado. Se o paciente foi traumatizado há poucos minutos do exame, a anamnese pode ser iniciada durante a limpeza cuidadosa de seu rosto com uma solução detergente suave. As seguintes perguntas deverão ser feitas ao responsável do paciente, após sua identificação^7,30:

                       A) Quando ocorreu o acidente?

                       O fator tempo, decorrido entre o acidente e o atendimento, deve ser considerado, uma vez que em função deste instituir-se-á o tratamento imediato ou tardio.

                       B) Onde ocorreu o acidente?

                       Dependendo do local de ocorrência do acidente (terra, barro, água poluída) e a presença de lesões cruentas, deve ser avaliada a necessidade da instituição de uma profilaxia tetânica.

                       A mãe deve ser interrogada se a criança está com a carteira de vacinação em ordem, pois nesta fase a profilaxia do tétano é dada pela vacina tríplice.

                       C) Como ocorreu o acidente?

                       O tipo de acidente pode revelar informações valiosas sobre o tipo de injúria a ser esperada, por exemplo, um sangramento no queixo pode levar a suspeita de uma fratura mandibular e/ou fraturas coronário-radiculares na região dos molares. Inúmeros são os acidentes relatados onde a criança tenha caído com um objeto na boca como chupeta ou brinquedo, causando nestes casos, quase sempre o deslocamento dos dentes.

                       É importante saber se por ocasião da queda a criança bateu a cabeça indagando e observando sinais que indiquem alterações neurológicas como: amnésia, inconsciência, náusea ou vômito; sangramento do nariz/ouvido; andar cambaleante; dor de cabeça; letargia; visão dupla. Na ocorrência de qualquer um destes fatores a criança deve ser encaminhada imediatamente ao neurologista.

                       D) Registro de acidentes prévios nos dentes atingidos

                       Saber se é a primeira vez ou não que o dente sofreu um traumatismo é importante uma vez que dentes que tenham sido injuriados repetidas vezes podem ter alterados os testes de vitalidade pulpar bem como a capacidade de reparação do tecido pulpar⁷.

2.4.2  EXAME CLÍNICO

                       Em pacientes, muito jovens, tem sido sugerido que o responsável esteja sentado em uma cadeira com a criança em seu colo de frente para si, e o dentista se posicionaria sentado por trás da criança, colocando sua cabeça no colo enquanto o responsável segura os braços e pernas da criança. Desta forma, na posição chamada “joelho a joelho” é possível realizar os devidos procedimentos que estão relacionados abaixo⁷:

                       - Exploração das feridas extra-orais e palpação do esqueleto facial;

                       - Exploração das lesões da mucosa oral ou da gengiva;

                       - Exame das coroas dentárias;

                       - Exploração dos dentes deslocados;

                       - Observar as anormalidades na oclusão;

                       - Observar mobilidade anormal dos dentes ou fragmentos alveolares;

                       - Palpação do processo alveolar;

                       - Reação à percussão;

                       - Reação à provas de vitalidade.

                       O grau de cooperação do paciente e a extensão da injúria vão determinar os procedimentos realmente necessários.

2.4.2.1  MOBILIDADE

                       Em todo dente traumatizado a mobilidade anormal deve ser testada tanto no sentido horizontal como no axial.

                       O rompimento do suprimento vascular para a polpa pode ser esperado em dentes com mobilidade axial alterada.

                       Através deste exame pode-se avaliar também se há fratura alveolar, sendo um típico sinal desta, a mobilidade do dente adjacente, quando se está testando o dente traumatizado.

                       A verificação de fraturas radiculares podem ser feitas com a colocação de dedo contra a mucosa alveolar vestibular e movimentando levemente a coroa. Se esta apresentar movimento patológico somente da porção coronária, indica fratura radicular.

                       Deve-se lembrar, ao fazer este exame, que em estágios iniciais de erupção bem como os dentes decíduos em processo de rizólise apresentam mobilidade aumentada, porém fisiológica²⁸.

2.4.2.2  REAÇÃO À PERCUSSÃO

                       Este exame tem a finalidade de avaliar injúrias aos ligamentos periodontais. Com o cabo de um espelho bucal percute-se levemente o dente no sentido horizontal e vertical. Quando os ligamentos periodontais foram lesionados a resposta ao teste é a dor. A percussão em dentes não lesados é o controle para este teste²⁸.

2.4.2.3  TIPO DE TRAUMATISMO

                       Ao exame clínico do paciente com traumatismo dental e de posse dos exames complementares é possível se identificar o tipo de traumatismo, para que o tratamento adequado possa ser estabelecido²⁸.

                       Como proposto por Vono e colaboradores^48,49 em 1977, os traumatismos dentais que envolvem a dentadura decídua estão todos agrupados na classe XI, sendo:

                       Fratura coronária simples - (classe I para permanentes)

                       Fratura coronária extensa, atingindo dentina sem exposição pulpar - (Classe II - permanentes)

                       Fratura coronária extensa atingindo dentina com pequena exposição pulpar - (Classe III - permanentes)

                       Fratura coronária extensa atingindo dentina com grande exposição pulpar - (Classe IV - permanentes)

                       Trinca coronária visível, sem perda de estrutura dentária - (Classe V - permanente)

                       Luxação do dente - (Classe VI - permanente)

                       Intrusão do dente - (Classe VII - permanente)

                       Extrusão do dente - (Classe VIII - permanente)

                       Deslocamento total do dente - (Classe IX - permanente)

                       Fratura radicular com ou sem fratura coronária do terço apical , do terço médio e do terço cervical - (Classe X - permanente)

                       O ferimento traumático do dente da criança quase sempre vem acompanhado de alterações nos tecidos moles que podem ser:

                       Laceração da gengiva ou mucosa oral - é um ferimento raso ou profundo na mucosa resultante de um corte e geralmente ocasionado por um objeto pontudo.

                       Contusão da gengiva ou mucosa oral - este geralmente é resultante do impacto com objetos sem ponta e não ocorre sangramento da mucosa, mas uma hemorragia submucosa.

                       Abrasão da gengiva ou mucosa oral - é um ferimento superficial produzido pelo atrito na mucosa, levando a um ferimento com superfície cruenta, sangrante.

2.4.2.4  REAÇÃO AOS TESTES DE VITALIDADE PULPAR

                       Os testes de vitalidade pulpar imediatamente após o traumatismos é motivo de controvérsias entre os autores²⁸.

                       Estes procedimentos requerem a cooperação, relaxamento do paciente para se evitar falsos resultados; isto se torna muito complicado quando o paciente em questão é uma criança²⁸.

                       Além do fator acima relatado a confiabilidade dos testes de vitalidade pulpar imediatamente após o trauma é questionável, uma vez que um dano sofrido pelo feixo vásculo-nervoso apical comprometendo o suprimento sangüíneo à polpa pode dar respostas negativas ao teste, podendo não traduzir o real estado pulpar, pois este quadro pode ser momentâneo, retornando a polpa à normalidade após algum tempo. É recomendável portanto repetir estes testes após algumas semanas de ocorrência do trauma²⁸.

                       Os testes de vitalidade pulpar mais utilizados são com cones de guta percha aquecidos, tubos de gelo ou cloreto de etila e dióxido de carbono, porém os testes elétricos apresentam maior confiabilidade²⁸.

                       Espera-se que dentes com vitalidade pulpar respondam positivamente a estes testes, embora dentes gangrenados possam responder positivamente também ao teste pelo calor, porque o aquecimento produz expansão térmica dos fluídos no espaço pulpar que exercerão pressão nos tecidos periodontais inflamados²⁸.

2.4.2.5  OCLUSÃO

                       Anormalidades na oclusão devem ser avaliadas porque podem refletir danos às estruturas de suporte no caso de luxações extrusivas, ou fraturas do osso alveolar ou mandíbula²⁸.

2.4.3  EXAME RADIOGRÁFICO

                       De acordo com a avaliação do exame clínico serão determinadas as áreas a serem radiograficamente examinadas. Esse exame serve para vários propósitos: para revelar o estado de formação radicular e o número de injúrias que afetaram a porção radicular e estruturas periodontal. Assim muitas fraturas radiculares são reveladas por exames radiográficos como uma linha de fratura usualmente correndo paralela o raio central⁷.

                       Deslocamento de dente é facilmente diagnosticado nas radiografias. Na extrusão há um aumento do espaço do ligamento periodontal, enquanto nos dentes intruídos ocorre um desaparecimento deste espaço⁷.

                       Através do exame radiográfico inicial podemos obter as seguintes informações²⁸.

                       - Estágio de erupção dentária;

                       - Grau de rizogênese;

                       - Grau de rizólise dos dentes decíduos;

                       - Presença de fraturas ósseas ou dentárias;

                       - Espessura da dentina remanescente, entre a linha de fratura e a polpa coronária;

                       - Tamanho da câmara pulpar;

                       - Deslocamentos intrusivos ou extrusivos;

                       - Relação entre o deslocamento  intrusivo do dente decíduo e o germe de permanente;

                       - Presença de outras alterações patológicas na área;

                       - Comparação e controle com novas radiografias.

                       Geralmente é necessário o uso de mais de uma exposição em angulações diferentes para avaliar a verdadeira extensão do traumatismo. Quando se suspeita da presença de fraturas radiculares, tem que se tomar uma segunda ou terceira radiografia com angulações um pouco distintas, tanto no sentido vertical como horizontal, para verificar a direção e extensão da fratura³⁰.

                       A vista antero-lateral é muito útil para se planejar o tratamento dos incisivos decíduos intruídos. Como se analisa na sessão terapêutica, é fundamental conhecer a posição exata do dente decíduo intruído em relação com o sucessor permanente. Se pode obter uma vista excelente se a criança ou sua mãe sustenta uma película intra-oral de 3x5 polegadas (7.6 x 12.7cm), junto da arcada do paciente e perpendicular ao raio radiográfico. Para esta tomada, se duplica o tempo de exposição usado na radiografia periapical normal³⁰.

                       As radiografias extra-bucais são válidas para determinar a direção do deslocamento dos incisivos superiores decíduos intruídos, e também em casos de suspeita de fraturas dos maxilares⁷.

                       Quando há lesão penetrante no lábio é indispensável uma radiografia dos tecidos moles para localização de possíveis corpos estranhos, que é realizada com ¼ do tempo normal de exposição^7,30.

As menores de dois anos são difíceis de se examinar radiograficamente. Com auxílio dos pais a sustentação da película poderá ser feita^6,30.

                       É importante que seja enfatizado a necessidade de reexames para controle radiográfico. Muitas mudanças patológicas não são evidentes de imediato nas radiografias. Depois de três semanas, é possível identificar regiões periapicais radiolúcidas por necrose pulpar. Pode-se notar a reação radicular inflamatória. Depois de 6 a 7 semanas, se pode reconhecer a reação de reimplante ou anquilose. Por tanto, existe um fundamento racional e adequado para se planejar tomadas radiograficas pós-operatórias 1 e 60 dias depois da lesão³⁰.

                       Ante a ausência de qualquer sinal ou sintoma clínicos, como ausência de uma fístula, mobilidade, mudança cromática ou de dor, não se indica tomar mais radiografias senão 6 meses depois da lesão^15,30.

2.5  TRATAMENTOS E PROGNÓSTICO

                       Posteriormente a avaliação da situação médica da criança e a determinação da classificação do confirmado trauma, o tratamento dental pode começar. Uma mesma injúria pode ocasionar  resultados distintos nos dentes, e o tratamento frente a esses quadros pode variar de um simples acompanhamento à procedimentos restauradores complexos, principalmente quando se trata de pacientes muito jovens. Para se obter um adequado tratamento muitos fatores devem ser considerados, tais como: o tipo, direção e a severidade do trauma; a maturidade do dente; a duração do tempo decorrido desde a ocorrência do trauma; e se fratura coronária e/ou do osso alveolar estão associadas com o trauma. Em todos os casos, os pais devem ser informados completamente das opções de tratamentos e seus respectivos prognósticos¹⁷.

                       Usaremos a classificação adotada por Vono e colaboradores^48,49onde eles classificam a dentição decídua  em classe XI com suas subdivisões iguais as dos dentes permanentes.

                       Classe I ou Fratura coronária simples que atinge somente esmalte

                       Clinicamente é mais freqüente nos ângulos mesiais ou distais dos incisivos superiores.

                       Tratamento imediato ou tardio:

                       - Desgastar os bordos pontiagudos (cortantes) do esmalte⁶. Lixar com disco Soflex cheio de flúor gel. Primeiro o disco mais grosso e depois o disco mais fino. Pode-se passar um flúor Shild na primeira sessão devido a sensibilidade e só na outra sessão lixar. Sempre é interessante lembrar que esse desgaste deverá ser feito 30 dias após o trauma para permitir a recuperação do dente, evitando-se assim um acúmulo de estímulos¹⁹.

                       - Deve-se alertar os pais sobre a possibilidade de escurecimento dos dentes (hemorragia primária ou secundária), bem como o aparecimento de abcessos (necrose pulpar).

                       - Exame radiográfico para futura comparação.

                       - Retorno em 3 ou 4 semanas para controle.

Classe II ou Fratura coronária extensa, atingindo dentina sem exposição pulpar

                       A dentina exposta provoca sensibilidade à estímulos térmicos e à mastigação, dependendo proporcionalmente da maturidade do dente e do tamanho da exposição dentinária.

                       Tratamento imediato ou tardio:

                       Tratamento de emergência (temporário) - proteger a polpa com Dycal e contê-lo com banda para a dentina se reparar⁴³. A banda deve ser cimentada com ionômero ou cimento fosfato de zinco, colocando antes verniz. Reparar mais ou menos 15 dias depois fazer o tratamento definitivo

                       Obs. - Se existir luxação com fratura, soldar 2 bandas e colocar uma em cada dente, daí o dente luxado ficará fixo no outro dente pela coroa por mais ou menos 15 dias.

                       Tratamento definitivo - proteção do complexo dentina-polpa com cimento de hidróxido de cálcio e reconstrução da porção perdida com o sistema ataque ácido - adesivo - resina, ou fazer a colagem do fragmento, quando possível. Uma aplicação tópica de fluoreto de sódio é eficaz ^15,33. Se o paciente for muito jovem, apenas observar, não intervir²³.

- Exame radiográfico para acompanhamento futuro.

                       - Orientar os pais quanto a possíveis injúrias pulpares e se a criança relatar alguma sintomatologia dolorosa, ou apresentar fístula, o retorno ao profissional deve ser imediato para que as condições pulpares sejam avaliadas. Nos casos em que a fístula estiver presente procede-se o tratamento endodôntico¹⁹.

Classe III ou Fratura coronária extensa com pequena exposição pulpar

                       Tratamento imediato:

                       - Realização de pulpotomia;

                       - Exame radiográfico para avaliação e controle futuro.

                       Tratamento definitivo:

                       - Restaurar o dente (sistema ataque ácido + adesivo + resina), colocação de coroas de resina (policarbonato) ou fazer a colagem do fragmento dentário.

                       Tecido pulpar em alguns casos é capaz de se reparar depois da fratura do dente. Um exemplo é apresentado no qual a reparação de um dente com a coroa fraturada se deu através da formação de uma ponte de dentina. Mais investigação de tratamentos não cirúrgicos de fraturas coronárias é indicado³¹.

                       Classe IV ou Fratura coronária extensa com grande exposição pulpar

                       Geralmente apresentam hemorragia capilar na porção pulpar descoberta e nos tratamentos tardios pode ser observada uma proliferação do tecido pulpar.

                       - Avaliar possibilidade de pulpectomia, mas na maioria dos casos é feita a remoção dentária^6,7,15,20,30.

Classe V ou Trinca coronária visível, sem perda de estrutura dentária

                     Caracteriza-se por linhas de fratura somente no esmalte; não ocorre perda se substância e são causadas pelo impacto direto no esmalte. Vistas por exame de transluminação. O prognóstico é favorável.

                       Tratamento imediato ou tardio:

                       - A aplicação de selante poderá vedar as fissuras simultaneamente ao acompanhamento clinico³³.

                       - A conduta clínica consiste em incentivar as trocas iônicas que existem entre o esmalte e a saliva (maturação pós-eruptiva), no sentido de obliterar essa fenda com sais de fosfatados de cálcio. Essas medidas se constituem em:

1- aplicação tópico de flúor de 3 em 3 meses; 2- escovação dentária usando dentifrícios com flúor; 3- bochecho com soluções fluoretadas. Se optar pode fazer ataque ácido e passar "glase" (resina fluida).

                       - Fazer controle radiográfico por seis semanas^7,15,23.

                       Classe VI ou Luxação do dente

                       Luxação é um dos traumas dentais, de maior incidência na dentição decídua (62 a 69%)^1,3, afetando especialmente a região do incisivos centrais e atingindo dois ou mais dentes, o sangramento na borda da gengiva marginal é observado. Geralmente são acompanhadas de fraturas radiculares ou fraturas não complicadas da coroa¹. Geralmente ocasionada por quedas¹; e a força e direção do impacto destas decidem o tipo de luxação⁷.

                       Será descrita desde a sua forma mais suave, a concussão, depois a subluxação, até a sua forma mais severa, a luxação lateral.

                       O diagnóstico de luxação é baseado na combinação de acompanhamentos clínicos e radiográficos. A injúria deve ser avaliada cuidadosamente antes de começar o tratamento.

                       Tipos e Tratamentos / Prognósticos

                       a) Concussão: É uma injúria dos tecidos periodontais sem deslocamento ou mobilidade alterada, mas com muita sensibilidade à percussão. Clinicamente o paciente se queixa de dor localizada, sensibilidade à percussão em direção horizontal e vertical e na mastigação. Não requerem tratamento além do controle clínico e radiográfico após um ou dois meses. O período de vigilância é de 1 ano⁷. Prognóstico é favorável. Alguns autores recomendam a revisão da oclusão para prevenir uma hiper-oclusão e para diminuir o desconforto da criança. Alertar os pais quanto à possibilidade de escurecimento do dente devido a hemorragia. O repouso mastigatório na região afetada deve ser instituído.

                       b) Subluxação: É uma injúria dos tecidos periodontais, sem deslocamento do dente mas com aumento da mobilidade. Ocorrem em aproximadamente 12% dos casos¹.

                       Os dentes mantém sua posição no arco, podendo apresentar mobilidade anormal no sentido horizontal, e estar sensível a percussão e as forças oclusais. Uma pequena hemorragia no sulco gengival indica lesão nos tecidos periodontais. O tratamento não é específico e se assemelha ao da concussão. As opções de tratamento incluem: o não tratamento, revisão da oclusão, splintagem do dente por aproximadamente 10 dias e/ou extração entre 19 a 36 dias. Por exemplo, se o dente tem mínima mobilidade, o não tratamento ou revisão da oclusão podem ser considerados. Se o dente teve um grau maior de mobilidade ou está próximo de esfoliar, então, extração pode ser o tratamento escolhido. Fazer radiografia para controle futuro. Prognóstico: favorável.

                       Tratamento Imediato - Semelhante ao da concussão, porém a imobilização semi-rígida está indicada quando a mobilidade for acentuada, por 60 dias e quando for possível a realização deste procedimento. Wilson⁵¹ não indica a imobilização na dentadura decídua por várias razões. Primeiro, a maioria dos traumatismos ocorrem em crianças de 3 anos de idade ou menos, onde a colaboração é freqüentemente um problema. Segundo, a coroa clínica dos dentes decíduos são curtas e a adesão a eles pode ser difícil especialmente pela presença do sangramento gengival. E, por último o osso da criança jovem é tão esponjoso e maleável que uma vez que o dente foi reposicionado, o dentista pode remodelar o osso ao redor do dente com pequena pressão digital suficiente para manter o dente em uma posição estável. Deve-se alertar os pais para a possibilidade de escurecimento do dente ou o aparecimento de abcessos.

                       c) Luxação lateral: A luxação lateral dos dentes decíduos é a lesão mais comum: não requerendo tratamento, já que a coroa é lingualmente deslocada e o ápice e a lâmina óssea cortical são deslocados vestibularmente, ou seja, distante do germe dentário em desenvolvimento. A menos que a oclusão determine o contrário, um incisivo lateralmente luxado pode ser mantido sem tratamento. Em um período de 1 a 2 meses, a pressão da língua irá reposicionar o dente⁷.

                       Em algumas raras circunstâncias ( após um queda com um objeto na boca ), um dente lateralmente luxado será deslocado em direção oposta, ou seja, com o ápice forçado no interior do folículo. Neste caso, a extração será o tratamento de eleição a fim de evitar posterior dano ao germe dentário permanente⁶.

                       Classe VII  ou Intrusão do dente

                       Ocorrendo intrusão do dente decíduo, espera-se a recuperação, o que geralmente acontece. Nestes casos, muitas vezes, o quadro inicial é dramático. Geralmente, logo após o acidente a região fica edemaciada, tendo-se a impressão que o dente intruiu por completo. Entretanto, após a regressão do edema, percebe-se que a intrusão foi menor. Para esta situação, indicamos fisioterapia local com calor, após o que, na grande maioria dos casos, o dente volta parcialmente ao plano oclusal¹⁹.

                       O dente intruído usualmente re-erupciona dentro de seis meses, e as polpas desses dentes estão freqüentemente obliteradas; muitos desses dentes interferem na erupção de seus sucessores e devem ser removidos, quando falha na reabsorção normal ocorre^35,41,45.

                       A freqüência e tipo de distúrbios de desenvolvimento nos dentes permanentes em relação a idade do paciente no momento do trauma foram examinados em 78 pacientes com 100 incisivos decíduos intruídos. Os incisivos centrais são os mais freqüentemente dentes afetados e os traumas ocorrem mais freqüentemente nos dentes do lado direito que do lado esquerdo. Somente os dentes superiores foram envolvidos. O grupo de idade dominante foi de 1-3 anos e a intrusão apareceu raramente na idade de 4 anos A freqüência de distúrbios no desenvolvimento normal dos dentes permanentes foi de 54%. Em 8 casos os dentes intruídos foram removidos imediatamente, 86 dentes re-erupcionaram, e 6 dentes não re-erupcionou. Hipoplasia interna branca foi observado freqüentemente; hipoplasia externa, raramente³⁷.

                       Ainda, quando ocorre a intrusão, algumas vezes ela é tão grande que a raiz do dente decíduo rompe o processo alveolar, aparecendo o ápice por vestibular, junto ao fundo do vestíbulo. Nesta situação, não resta outra atitude senão extrair o dente, evidentemente, após a melhoria das condições locais¹⁹.

                       Muitas vezes, quando um trauma sobre o dente decíduo provoca intrusão acentuada, pode lesar a estrutura dentária do permanente, causando uma hipoplasia¹⁵, geralmente visível após a erupção. Nos casos de intrusão mais severa do dente decíduo, poderá haver um deslocamento da coroa do dente permanente, provocando uma dilaceração¹⁵, pois a raiz continua crescendo no mesmo sentido; surge, então, uma angulação entre a coroa e a raiz, o que, na maioria dos casos, impede a erupção do dente permanente. Desde que isto ocorra, indica-se exodontia cirúrgica. Quanto mais jovem for o paciente maior, a injúria no permanente ( 69% das intrusões dão lesões no permanente)¹⁹.

                       Andreasen² relata a intrusão do incisivo central superior decíduo em 18 macacos com o propósito de estudar as mudanças histológicas mais cedo e tardia na odontogênese dos germes dos dentes permanentes e o efeito do tratamento na injúria do dente decíduo.

                       Devido à inclinação das raízes dos incisivos decíduos, a maioria das raízes dos incisivos decíduos intruídos será forçada através da placa óssea labial diante de um impacto axial. A redução do incisivo intruído em uma exposição radiográfica oclusal normalmente confirma esta direção do deslocamento. Neste caso, a re-erupção do incisivo decíduo deve ser antecipada, o que ocorrerá em 2 a 4 meses após a lesão⁶.

                       Tratamento:

                       a) Quando o dente decíduo estiver por vestibular do germe do dente permanente deve-se aguardar a re-erupção do decíduo que ocorrerá de 1 a 6 meses após a intrusão^7,19. Se a re-erupção não ocorre, anquilose deve ser suspeitada. Um dente anquilosado pode interferir e deve ser removido²⁵. Nos casos em que a extração não é indicada, é preciso estar consciente quanto ao risco de uma infeção provocada pelo impacto da placa bacteriana no local traumatizado⁶. O paciente deve ser controlado uma vez por semana, nas primeiras 2-3 semanas²⁵.Os sinais de infeção incluem tumefação, hemorragia espontânea, formação de abcesso e febre. Nestes casos, o incisivo traumatizado deve ser removido e uma antibioticoterapia instituída⁶.

                       b) Nos poucos casos em que as forças intrusivas deslocam a raiz do incisivo decíduo para o interior da área folicular, a remoção do dente deslocado é essencial para o alívio da pressão exercida sobre o tecido odontogênico no interior do folículo⁶.

                       Quando o deslocamento de um incisivo decíduo requer a sua remoção, é essencial que o procedimento da extração não cause dano ao sucessor permanente em desenvolvimento. Portanto, é necessário que certos cuidados sejam tomados. Devido ao eminente risco de deslocamento do germe dentário permanente, os elevadores jamais devem ser usados para luxar o incisivo decíduo. O fórceps deve ser o único instrumento empregado para esta finalidade. Além disso, o incisivo decíduo deve ser seguro pelas superfícies proximais, já que existe o risco de que, se o dente for agarrado de vestibular para lingual, o fórceps pode deslizar apicalmente ao longo da coroa na área folicular. Uma vez seguro mésio-distalmente, o incisivo deslocado deve ser levantado para fora de seu alvéolo em uma direção labial e axial. Finalmente, uma vez extraído, deve-se aplicar uma pressão digital nos lados vestibular e lingual do alvéolo a fim de reposicionar as lâminas ósseas deslocadas. Se necessário, uma única sutura deve ser usada para aproximar o tecido gengival vestibular e lingual, e assim estreitar a entrada do alvéolo⁶.

                       Classe VIII ou Extrusão do dente

                       O dente está aumentado e com desvio lingual freqüente da coroa. Não há som à percussão. Radiograficamente há um aumento do espaço do ligamento periodontal^7,11.

                       O tratamento depende da quantidade da extrusão e do nível de maturidade do dente. Se o dente está minimamente deslocado, recolocação e splintagem por aproximadamente 10 dias deve ser considerado. Se o dente está extruído até um ponto onde isto pode ser quase considerado uma avulsão, ou se o dente está próximo de sua exfoliação, extração é usualmente o tratamento de escolha.

                       Tratamento imediatamente após o trauma - Tentar a reposição cuidadosa (presença do germe) e imobilização, suturar as lacerações gengivais, prescrever antibióticos e antiinflamatórios. Segundo Wilson¹¹ esta reposição somente deve ser tentada se o dente sofreu um pequeno deslocamento e tem pouca mobilidade; caso contrário a extração é indicada. Andreasen⁷ preconiza a extração do dente extruído.

                       Tratamento tardio - A exodontia está indicada.

                       Tratamento definitivo - Avaliar a necessidade de colocação de prótese quando a exodontia foi indicada. Avaliar a oclusão, caso o dente for mantido no arco.

                       Classe IX ou Avulsão ou Deslocamento total do dente

                       Compreende todos os casos de deslocamento total do dente para fora de seu alvéolo. A incidência é de 7 a 13 % na dentição decídua¹.

                       A freqüência e tipo de distúrbios de desenvolvimento nos dentes permanentes em relação a idade do paciente no momento do trauma foram examinados em 77 pacientes com 85 incisivos decíduos avulsionados. Os incisivos centrais são os mais freqüentemente dentes afetados e os traumas ocorrem mais freqüentemente nos dentes do lado direito que do lado esquerdo. Somente os dentes superiores foram envolvidos. A freqüência de distúrbios no desenvolvimento normal dos dentes permanentes foi de 74,1%. De 0-2 anos a freqüência é de 94,5% e depois de 5 anos a freqüência é de somente 18,2%. Hipoplasia externa do esmalte é o resultado mais comum em pacientes nos quais o trauma ocorreu quando ele tinha 3 anos de idade, enquanto que hipoplasia interna do esmalte é um resultado usual de trauma ocorrido depois de 3 anos de idade³⁶.

                       Clinicamente atinge mais freqüentemente aos incisivos centrais superiores, geralmente apenas um elemento. Outras lesões podem estar associadas, como fratura da parede alveolar.

                       O reimplante é contra indicado para dentes decíduos^7,15,18. Freqüentemente traz consequências ao germe do sucessor permanente. O reimplante do dente decíduo está contra-indicado pela possibilidade de introduzir infeção grave e lesar o germe do permanente pela pressão do coágulo sobre o mesmo. Deve-se suturar as lacerações gengivais de imediato e avaliar a indicação de próteses ou aparelhos mantenedores de espaço.

                       Mueller et. Al³² relataram o caso de um incisivo decíduo superior avulsionado com reimplantação imediata dentro de condições ideais. O prognóstico foi desfavorável ao dente

                       Os pais devem ser alertados para a possibilidade de seqüelas nos dentes permanentes.

                       Quando o paciente não se apresenta com o dente avulsionado na mão, deve-se buscar a localização deste dente, uma vez que dentes supostamente exarticulados podem ser dentes intruídos, enterrados nos maxilares, ou estar no peito, abdômen ou na cavidade nasal.

                       Na apresentação clínica de Joho²³ a figura 13a é de uma criança de 5 anos de idade, que, de acordo com os seus pais, perdeu seu incisivo central superior direito com 16 meses de idade, com subsequente inclinação do lateral direito e incisivo central esquerdo. A colocação de um mantenedor de espaço no momento da perda poderia ter prevenido esse problema⁴⁴.

                       O exame radiográfico é indispensável para diagnosticar as possíveis fraturas no osso alveolar e lesões nos dentes vizinhos⁷.

                       Classe X ou Fratura radicular com ou sem fratura coronária: do terço apical, do terço médio e do terço cervical

                       A incidência na dentição decídua de 2 a 4%¹. São raras antes do término do desenvolvimento radicular e se apresentam com maior freqüência entre 3 e 4 anos, quando a reabsorção fisiológica radicular se inicia, enfraquecendo a porção radicular.

                       No arco inferior podem estar associadas a fratura do processo alveolar¹. Clinicamente observa-se o dente ligeiramente extruído, deslocamento em direção lingual. O grau de mobilidade é determinado pelo local de fratura.

                       É possível que fraturas radiculares não detectadas imediatamente apareçam claramente em outra radiografia posterior. Isto se deve à hemorragia, edema ou tecido de granulação entre os fragmentos.

                       A dentição decídua apresenta problemas radiográficos especiais devido a interposição dos dentes permanentes na região apical.

                       O tratamento pode ser feito de forma convencional. Quando não houver deslocamento a cicatrização pode ocorrer por interposição de tecido conjuntivo. Dificilmente será possível uma imobilização. Pode ocorrer uma reabsorção prévia normal⁷ ou uma infeção na porção coronária. Caso isso aconteça, o tratamento de escolha é semelhante às situações em que há deslocamento dos fragmentos, e a porção coronária é removida, preservando a apical, que será reabsorvida fisiologicamente, o que indica um bom prognóstico³⁰.

                       Para alguns autores³³, o tratamento de escolha é a remoção dentária em todos os casos. Para Snawder⁴³ as fraturas no 1/3 cervical serão tratadas pela remoção da porção coronária, tratamento convencional da porção radicular e depois uma coroa com pino. Quando estas ocorrem no 1/3 médio da raiz, ela preconiza a imobilização após redução da fratura; Joho²³, afirma ser imperativa a remoção de todos os fragmentos inclusive os radiculares e colocação de mantenedor de espaço em acrílico com parafuso palatino expansor. Como se percebe, na maioria das vezes o prognóstico é sombrio e desfavorável para o dente.

                       O ferimento traumático do dente da criança quase sempre vem acompanhado de alterações nos tecidos moles que podem ser:

                       Laceração da gengiva ou mucosa oral - é um ferimento raso ou profundo na mucosa resultante de um corte e geralmente ocasionado por um objeto pontudo.

                       Contusão da gengiva ou mucosa oral - este geralmente é resultante do impacto com objetos sem ponta e não ocorre sangramento da mucosa, mas uma hemorragia submucosa.

                       Abrasão da gengiva ou mucosa oral - é um ferimento superficial produzido pelo atrito na mucosa, levando a um ferimento com superfície cruenta, sangrante.

                       Freqüentemente os ferimentos nos lábios também estão presentes e podem sofrer lacerações, ter fragmentos de dentes em seu interior podendo causar infeções agudas ou crônicas e fibrose desfigurante.

                       Diante destas injúrias deve-se avaliar a necessidade da profilaxia tetânica se a criança não estiver com as vacinas atualizadas.

                       Podemos encontrar lesões no osso de sustentação:

                       Há uma incidência de 7% na dentição decídua. É causada por forte impacto no mento, provocando uma oclusão violenta, e conseqüente fratura do processo alveolar da região anterior.

                       Ao exame clínico apalpar o esqueleto facial, perceber a presença de mobilidade dos fragmentos e ou deslocamentos aos mesmos.

                       Tratamento:

                       1) Fratura de parede alveolar: Devido a rapidez de cicatrização do osso não há necessidade de contenção. Apenas instruir aos pais uma dieta semi-sólida nas duas primeiras semanas após a lesão⁵. Prognóstico favorável.

                       2) Fraturas alveolares: Podem oferecer problemas especiais devido a dificuldade de retenção à contenção. Pode-se tentar uma retenção acrílica nos dentes⁷ ou uma imobilização, com fio retidos com resina acrílica nas faces vestibulares⁴⁴. A maioria das vezes, faz-se a redução à uma posição estável e deixa sem contenção. Recomendações quanto à dieta. Prognóstico sombrio.

                       3) Fraturas de maxila e mandíbula: Princípios gerais com reposição exata e fixação intermaxilar conservando os dentes permanentes. Há probabilidade do desenvolvimento de uma infeção na linha da fratura por germes infecciosos. Provável alteração na odontogênese dos dentes próximos à lesão⁷ e prognóstico desfavorável.

2.6  COMPLICAÇÕES PULPARES E PERIODONTAIS APÓS TRAUMA DE DENTES DECÍDUOS

                       Toda injúria traumática na dentição decídua deve ser acompanhada clínica e radiograficamente pelas possíveis alterações nos dentes e estruturas de suporte. O trauma no dente é sempre seguido de hiperemia pulpar, cuja extensão não pode ser determinada pelos métodos de avaliação diagnóstica, clínica e radiográfica. O período de acompanhamento deve ser de um ano, com a realização de exames clínico e radiográfico, uma vez que 50% dos deslocamentos do dente decíduo resultam em necrose pulpar, que constitui a complicação pós-trauma mais comum²⁸.

                       O trauma no dente decíduo pode provocar também alteração de cor, nestes dentes, semanas após a injúria. O dente pode tornar-se rosa, amarelo ou cinza. A coloração rósea indica reabsorção interna e normalmente o dente deve ser extraído. A cor amarela indica calcificação pulpar e nenhum tratamento é necessário. A cor cinza é a mais controvertida com relação ao seu significado e também a terapia a ser instituída²⁸.

                       Kenwood²⁴ acompanhou um total de 69 incisivos decíduos superiores traumatizados para determinar as seqüelas do trauma. Na apresentação inicial, descoloração foi o mais comum seqüela do trauma (30,4%), seguindo de fraturas coronárias (21,8%) e deslocamento dos dentes (15,9%). Os dentes foram tratados por procedimentos clínicos rotineiros. Em 11 dentes mostrando fraturas coronárias, mais de 90% estavam normais na primeira visita de acompanhamento com uma média de aproximadamente 27 semanas. Mais de 2 apresentaram-se necrosados em visitas posteriores. Em contraste, traumas com deslocamentos foi associada com uma maior incidência de necrose pulpar, com aproximadamente metade dos dentes afetados apresentando radiolucências depois, num período de acompanhamento médio de 44 semanas. Semelhantemente, aproximadamente metade dos dentes afetados por descoloração mostraram evidências radiográficas de patologia pulpar depois de um período médio de retorno de 44 semanas. Esse estudo mostra que a proporção alta de incisivos decíduos traumatizados eventualmente tornam-se necrosados e  a necessidade de supervisão contínua de todos os dentes decíduos é obrigatório.

                       - A curto prazo:

                       Hiperemia pulpar: É uma reação pulpar inicial como conseqüência do traumatismo. Há congestão dos capilares, observada por transluminação. Os dentes mostram sensibilidade à percussão. Pode ser totalmente reversível ou evoluir à uma necrose pulpar³⁰.

                       - A longo prazo podem ocorrer:

                       a) Mudanças na cor da coroa do dente traumatizado

                       b) Necrose

                       c) Obliteração da câmara pulpar

                       d) Reabsorção

                       a) Fish, em 1948, sugeriu que uma lesão poderia bloquear ou cortar as paredes venosas mas não atingir as artérias que passam pelo orifício apical. Desta forma, o sangue continuaria, a ser bombeado para o canal e a hemorragia pulpar lentamente se dispersaria nos tecidos duros. Na verdade, os achados experimentais demonstram que os produtos da deterioração da hemoglobulina podem penetrar nos canalículos de esmalte e dentina, dando à coroa do dente um aspecto violeta-rosáceo, e a medida que os componentes sangüíneos vão se decompondo essa cor vai se tornando cinza azulada, em um período de aproximadamente duas semanas. Se a polpa sobreviver, a mancha pode desaparecer. Se o conduto pulpar, ao contrário for se obliterando, a coroa assume a cor amarelada⁵. Se a polpa  que estava cinza-azulada continuar cinza com o passar do tempo indica presença de degeneração pulpar, indicando o tratamento pulpar⁴³.

b) Na dentição decídua a freqüência da necrose pulpar após uma luxação é de 24 a 59%, mas isso não ocorre desta forma tão intensa em pacientes com menos de 3 anos. Cerca de 1/3 dos dentes decíduos que intruem e reerupcionam sofrem necrose pulpar⁷.

                       A necrose é a complicação mais comum. Todos os dentes traumatizados são, dessa forma, cuidadosamente observados quanto aos sinais clínicos ou radiográficos de necrose pulpar. Na avaliação do estado pulpar, o teste de sensibilidade é de valor limitado, devido à dificuldade em obter adequada cooperação da criança. Mais freqüentemente o diagnóstico é baseado em inspeção da cor do dente e observação radiográfica da condição periapical²⁵.

                       A necrose parece estar fortemente relacionada à descoloração da coroa dental. Observa-se que dentes traumatizados com uma coloração normal apenas raramente desenvolvem inflamação periapical. Um dente com descoloração, por outro lado, não está necessariamente necrótico. Uma descoloração acinzentada relatada logo após um trauma, freqüentemente reflete um sangramento intrapulpar. Em exame subsequente, a coloração acinzentada pode desaparecer gradualmente, e observa-se um retorno para uma coloração normal, ou quase normal. Nesse caso, a polpa reterá sua vitalidade. Entretanto, se a coloração acinzentada persistir, necrose é fortemente suspeitada, e o dente é examinado radiograficamente a intervalos de 3 meses, a fim de descartar qualquer inflamação periapical o mais cedo possível²⁵.

                       Informação quanto à condição pulpar pode também ser obtida pela avaliação do tamanho da cavidade pulpar. Redução fisiológica normal no tamanho não ocorre se aconteceu a morte pulpar²⁵.

                       Ao primeiro sinal de inflamação periapical, a extração é o tratamento de escolha a fim de prevenir uma possível seqüela do sucessor permanente²⁶.

                       Alguns clínicos tratam os dentes anteriores decíduos necrosados mediante uma técnica de pulpectomia similar a que se emprega na dentição permanente. No conduto limpo de forma meticulosa, se coloca uma pasta reabsorvível de óxido de zinco e eugenol⁵. Outros clínicos optam por extrair tais dentes, ante o perigo de lesar o germe do dente permanente em desenvolvimento³⁰.

                       c) A obliteração da câmara pulpar e do canal é uma reação freqüente ao trauma. Os raios X revelam uma calcificação parcial ou total da cavidade pulpar. Clinicamente, a coroa dental assume gradualmente uma coloração amarelada. Na maioria dos casos, dentes obliterados permanecem não afetados até a exfoliação. Entretanto, uma vez que uma pequena porcentagem pode desenvolver inflamação periapical, indicativa de necrose, o exame radiográfico deve ser realizado uma vez ao ano²⁵. Se mudanças periapicais são detectadas, extração imediata é o tratamento de escolha²².

                       O prognóstico de dentes decíduos mostrando obliteração pulpar é geralmente favorável. Reabsorção radicular normal ocorre em todos os dentes com obliteração pulpar²², embora outros associem um possível atraso na exfoliação do decíduo⁷ e a erupção ectópica do sucessor permanente⁴³.

                       d) Aparece com uma conseqüência tardia das lesões dos dentes decíduos. Tipos:

                       1) Externa:

                       - De Superfície: Se auto delimita e têm reparação expontânea, do ligamento periodontal e cemento. Não aparecem usualmente nas radiografias devido o seu pequeno tamanho. São limitadas a superfície lateral da raiz, podendo ocorrer no ápice⁷.

                       - Por Substituição: Histologicamente há união direta entre o osso e a raiz, sendo a substância dental substituída por osso. Radiograficamente desaparece o espaço do ligamento periodontal e há reabsorção progressiva da raiz. Os decíduos anquilosados devem ser extraídos⁷.

                       - Inflamatória: Histologicamente se vêem zonas de reabsorção no cemento e na dentina, que são encontradas junto com inflamação no tecido periodontal adjacente. Aparentemente o tecido pulpar necrosado está causando uma autólise dos canalículos dentais e conseqüente reabsorção. Radiograficamente observa-se a reabsorção radicular com radiolucidez adjacente⁷.

                       2) Interna:

                       É rara, com 2% de incidência nos dentes luxados reexaminados, o diagnóstico radiográfico é primordial para saber a correta localização. Radiografias suplementares, são necessárias, se a imagem da reabsorção não mudar de posição, é realmente interna⁷. Tipos:

                       - De Substituição: Radiograficamente há um aumento da câmara pulpar. Histologicamente há metaplasia do tecido pulpar normal à um osso poroso e com aumento gradual da câmara pulpar⁷.

                       - Inflamatória: Radiograficamente há um aumento da câmara pulpar em forma de ovo. Histologicamente há transformação de tecido pulpar normal em tecido de granulação, com células gigantes reabsorvendo as paredes dentinárias do conjunto pulpar. A porção coronal ao tecido de reabsorção, possui tecido necrótico, que atua como fator etiológico da manutenção do processo de reabsorção. O aumento da reabsorção interna depende do tecido pulpar vivo. Consequentemente, o tratamento do conduto radicular deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico⁷.

2.7  EFEITO DA PERDA PREMATURA DOS DENTES DECÍDUOS

                       Existe uma divergência quanto à possível migração do dente adjacente para o espaço do dente removido. Alguns acreditam que ocorrerá esta migração⁴³. Outros afirmam que a perda prematura dos incisivos decíduos não traz maiores consequências, nem mesmo problemas de espaço na região, principalmente se a perda ocorrer após 2 anos e meio²³.

                       A manutenção de espaço é recomendada por alguns autores para intervenção preventiva de hábitos, distúrbios da fala e aspectos psicológicos por alteração da estética. O aparelho pode ser fixo, com bandas cimentadas em molares, ou removíveis ⁴³.

                       Hábitos de interposição lingual podem vir a aumentar este espaço⁴³.

                       Korf²⁶ estudou 10 pacientes e encontrou 9 deles com características semelhantes. Apenas um diferia dos demais, e neste único caso o incisivo central superior permanente erupcionou precocemente e em boa posição. Nos demais o sucessor erupcionou mais tarde e em desvio vestibular anormal.

                       Nos casos em que a perda prematura dos dentes decíduos conduzirem a uma impacção, aparentemente o germe do dente não é capaz de penetrar a mucosa que recobre o processo alveolar. Nestes casos está indicada a excisão do tecido que o recobre no bordo incisal⁷.

                      Quando feita a exposição cirúrgica da coroa não fazer incisão muito ampla, pois a porção vestibular ao ser removida não é queratinizada e pode causar uma retração gengival⁷.

3  DISCUSSÃO

                       Toda criança relacionada com injúria traumática do dente decíduo é muito mais importante do que seu próprio dente. O envolvimento do germe do dente permanente é também mais importante do que o dente decíduo injuriado. Estas questões muitas vezes se tornam de difícil entendimento tanto para os pais como para a criança, que no momento do acidente, tem como maior preocupação a possibilidade de perder o dente. Antes da decisão de tentar salvar um dente decíduo traumatizado, os pais devem estar completamente informados de todas as possibilidades da ocorrência de seqüelas em ambas as dentições, bem como do longo período de acompanhamento que pode ser necessário. Estas colocações se fazem de fundamental importância, pois só assim o profissional em conjunto com os pais podem avaliar a razão risco/benefício de um procedimento clínico e avaliar a necessidade do acompanhamento clínico para se poder detectar o mais precocemente os efeitos nos sucessores permanentes em desenvolvimento.

3.1  EFEITOS NOS SUCESSORES PERMANENTES EM DESENVOLVIMENTO

                       O tratamento imediato diante de qualquer tipo de traumatismo buco dentário é de suma importância para que o prognóstico seja mais favorável, diminuindo sobremaneira os riscos de complicações futuras.

                       O desenvolvimento dos incisivos permanentes por lingual dos incisivos decíduos, com suas coroas localizando-se na altura dos ápices radiculares destes, torna-os muito vulneráveis a lesões quando ocorrem traumatismos na dentadura decídua, principalmente do tipo luxação intrusiva⁷. Desta forma, mesmos as fraturas ósseas localizadas nas zonas próximas aos dentes em desenvolvimento podem interferir com a odontogênese posterior¹³.

                       Andreasen² em um estudo experimental em macacos verificou que a intrusão de dentes decíduos conduzem a distúrbios na odontogênese. A intrusão causa uma lesão direta no epitélio reduzido ou na bainha epitelial de Hertwig.

                       Brin¹³ incluiu 124 crianças que tiveram experiência de trauma nos seus incisivos decíduos, nessa investigação clínica, com atenção para a correlação entre o tipo de injúria ocorrida no dente decíduo e a idade do paciente no momento do trauma, com os defeitos de mineralização e a relação intra e inter-arcos dos dentes permanentes. 34% das crianças apresentavam maloclusão de Classe II de Angle. A relação intra e inter-arcos não apresentou correlação significativa com o tipo de lesão. Defeitos de mineralização e desenvolvimento foi notado com mais freqüência nos incisivos centrais permanente (32,4% descoloração e 11% hipoplasia). A maior parte das crianças com incisivos decíduos afetados experimentaram trauma antes dos 5 anos de idade. O terço incisal dos incisivos centrais e laterais permanente foi a localização mais comum da presença de defeito de mineralização. A descoloração nessa localização pareceu ter correlação com a idade da criança no momento do trauma.

                       Em um artigo foi relatado um caso onde mostrou a complexidade de problemas encontrado pelo dentista como resultado de um trauma severo no dente decíduo e suas conseqüências no dente permanente sucessor. A combinação de variadas conseqüências de desenvolvimento, freqüentemente requer originalidade na solução do problema, bem como um tratamento multidisciplinar⁸.

                       Andreasen & Ravn⁵, em estudo sobre a freqüência dos distúrbios dos dentes permanentes em desenvolvimento de acordo com o tipo de injúria na dentadura decídua encontraram:

TIPO DE INJÚRIA                               N.º DE DENTES                               N.º EM DENTES EM

                                                                                         DESENV. LESIONADOS

     Subluxação                                45                                               27%

     Luxação extrusiva                      76                                               26%

     Avulsão                                     27                                               14%

     Intrusão                                     36                                               69%

                       É importante salientar que quanto mais jovem a criança maior a probabilidade da ocorrência de seqüelas nos dentes permanentes que podem ser:

                       - Descoloração do esmalte - Localizada na superfície vestibular da coroa, com a freqüência de 23% quando há injúria no dente decíduo. É causado por danos ao epitélio reduzido do esmalte após intrusão⁷.

                       - Descoloração e hipoplasia do esmalte - Aparece com freqüência de 12%, após trauma na dentadura decídua. É causado por danos no epitélio odontogênico alterando a mineralização final do esmalte, após deslocamento axial do dente⁷.

                       - Dilaceração da coroa - Com freqüência de 3%, devido a traumas com deslocamentos axiais dos dentes decíduos. Quando o epitélio interno vestibular é atingido, apresenta alteração na dentina vestibular; quando a lesão se dá no epitélio interno lingual, ocorre a projeção de tecido duro intra pulpar⁷.

                       - Odontomas - São seqüelas raras de lesões da dentição primária. Casos relatados são de incisivos, especialmente na maxila. Podem ocorrer como conseqüência de deslocamentos axiais do dente decíduo com lesão grave no germe do dente permanente. Há necessidade de remoção cirúrgica. Comelli Lia¹⁴ mostra 8 casos de odontomas com história de traumatismo na fase de dentadura decídua, concluindo que o trauma em idades muito jovens desempenham papel fundamental no aparecimento destas anomalias, modificando o quadro de embriogênese normal.

                       Outras alterações como duplicação da raiz, angulação vestibular da coroa, angulação lateral da raiz ou dilaceração, paralisação completa ou parcial da formação da raiz, seqüestro do germe do dente permanente e distúrbios na erupção podem ocorrer como seqüelas de traumatismo da dentadura decídua⁷.

                       Zilberman et al⁵³, em um estudo realizado para avaliar o efeito do trauma de incisivos decíduos sobre o desenvolvimento da raiz de seus sucessores permanentes em uma amostragem de 34 crianças que sofreram traumatismo dentário entre 1 e 3 ½ anos de idade, verificaram que somente 6 crianças apresentaram distúrbios no desenvolvimento da raiz do dente permanente. Outros fenômenos patológicos como a obliteração da câmara pulpar, severas mal formações da coroa, raiz, transposição da incisivo lateral e canino adjacentes, também foram observados neste estudo. Os autores atribuem a vários fatores esta influência do trauma dos dentes decíduos sobre seus sucessores, tais como: a relação espacial do dente envolvido, a idade da criança na época do trauma e principalmente o seu estágio de desenvolvimento dental (estágios de Nolla) e o tipo de injúria. No presente estudo a severidade da malformação radicular pode, entretanto, está relacionada com a severidade do trauma. A magnitude e a direção da força traumática são provavelmente os fatores cruciais nas deformidades radiculares observadas, mais do que o estágio de desenvolvimento do germe do dente afetado.

                       A avaliação da extensão total do efeito do trauma ocorrido na infância sobre os germes dos permanentes só pode ser determinada após a completa erupção de todos os dentes permanentes envolvidos. É possível entretanto, que a mal formação possa ser descoberta radiograficamente, antes da avaliação clínica^6,13.

                       O possível efeito prejudicial na coroa ou raiz dos sucessores permanentes tem sido relacionados com o grau de reabsorção radicular dos dentes decíduos na época da injúria, a direção da força traumática, o tipo de injúria no dente decíduo e o estágio de desenvolvimento do germe do permanente no momento da injúria^7,10,13.

                                              Há uma probabilidade de 12 a 69% de lesões secundárias⁷. Ravn³⁷ encontrou incidência de 74,1% (1975) após avulsão, e 54% em após intrusão (1976).

3.1.1  NATUREZA DAS LESÕES

                       Serão apresentadas a seguir todo os possíveis efeitos encontrados na literatura consultada:

3.1.1.1  HIPOPLASIA

                       A hipoplasia é um defeito ou interrupção na formação da matriz do esmalte ( Van Gool⁴⁶). A hipoplasia pode ser justificada pelas características físicas do esmalte jovem, ou seja, o esmalte é inicialmente depositado de uma forma não calcificada, como uma espécie de matriz, que mais tarde se calcifica. A quantidade desta matriz é muito reduzida e a formação do esmalte normal só é possível quando a calcificação, se dá após a constituição da matriz. Se, entretanto, uma perturbação tornar a calcificação tardia, a matriz não tem possibilidade de manter a sua forma, enrugando-se e dando lugar à formação dos sulcos irregulares e depressões na superfície do esmalte. Mesmo que essa matriz defeituosa se calcifique, a configuração clínica é defeituosa e irreparável. Os prismas de esmalte deslocam-se ao longo de uma linha de traumatismo e os prismas adjacentes à solução de continuidade, mostram-se distorcidos ( teoria de Gottlieb).

                       Outra explicação para a formação de hipoplasia relaciona-se com as alterações degenerativas sofridas pelos ameloblastos⁴⁶. Nos germes dos dentes hipoplásicos, os ameloblastos são vistos em vários estágios de degeneração, desde irregularidades muito leves á destruição severa da coroa. Após a lesão traumática, ocorre edema dos ameloblastos e acúmulo de fluídos entre a camada de ameloblastos e a superfície de esmalte. Assim, o esmalte se destaca do epitélio de esmalte e camadas císticas se desenvolvem nas porções mais externas do germe dentário. Nos locais em que ocorre degeneração cística a deposição de esmalte é interrompida. Logo que removida a causa, o esmalte volta a se formar em condições normais. A profundidade de uma zona hipoplásica depende então da quantidade de esmalte formada anteriormente à degeneração sofrida pelos ameloblastos ou seja, se a perturbação ocorreu no início da amelogênese, não se formará esmalte algum, mas se já estava uma quantidade de esmalte, o fundo da região hipoplásica será formada por uma camada de esmalte (Kronfeld)⁴⁷. 

                       Logo, conhecendo a cronologia da formação do esmalte dos dentes, é possível estimar quando ocorreu a lesão traumática que gerou a hipoplasia. A calcificação dos incisivos centrais permanentes e os incisivos laterais inferiores se inicia aos 3 ou 4 meses de vida, e os caninos por volta do 4º ao 5º mês. Os laterais superiores entre o 10º e 12º mês de vida (Mc Donald).

                       Van Gool⁴⁶ relatou 2 em 20 casos, enquanto Via⁴⁷ confirmou 1 caso com acompanhamento clínico de uma criança caucasiana de 3 anos e meio. 

                       Clinicamente a cor dessas lesões normalmente é branca, mas produtos decompostos da hemoglobina na zona traumatizada, possivelmente podem entrar no processo de mineralização durante a formação posterior do esmalte. Isto explica, porque as zonas amarelo-marrom estão situadas exclusivamente apicalmente às lesões brancas⁵.

                       Andreasen⁷ dividiu estes aspectos em dois aspectos clínicos:

                       * Mancha branca ou amarelo-marrom no esmalte, que aparecem como mudança na cor de esmalte, mais freqüentemente na superfície vestibular da coroa e sua extensão, varia de pequenos pontos a zonas extensas ^4,7,46,53.

                       É possível encontrar uma mancha branca do esmalte com diâmetro inferior a 0,5mm em dentes sem história de traumatismos com a mesma freqüência de dentes com histórico de trauma. As lesões com 0,5mm ou mais diâmetro são mais freqüentes nos dentes com histórico de lesão traumática⁴.

                       * Mancha branca ou amarelo-marrom e hipoplasia circular do esmalte, que é uma penetração horizontal estreita que rodeia a coroa cervical das zonas descoloridas.

3.1.1.2  DILACERAÇÃO DA COROA

                       Ocorrem devido a um forte desvio do eixo longitudinal do dente na coroa, deslocando o tecido duro já formado da porção em desenvolvimento^7,10,29,53. A freqüência em que se apresentam após lesões na dentição decídua é de 3%.

                       Geralmente atingem os incisivos centrais superiores e inferiores e cerca de 50% não erupcionam e os que ficam impactados erupcionam normalmente ou são desviados para vestibular ou lingual.

                       O momento da injúria ocorre normalmente aos dois anos e muitas vezes apenas a metade da coroa já estava formada. Esta patologia apoia a teoria do deslocamento da parte mineralizada junto com o epitélio do esmalte, papila dentária e cristas cervicais, promovendo ausência de esmalte na porção vestibular da coroa, enquanto na porção lingual se forma um prolongamento de tecido duro que se introduz no conduto radicular enquanto se forma uma cúspide coberta de esmalte ^5,46.

                       A patologia do deslocamento da parte não mineralizada  do dente no alvéolo está baseada nos achados radiográficos imediatamente posteriores ao momento em que ocorre a lesão e nas quais se pode ver a inclinação do dente permanente. O desvio da parte coronária varia conforme a localização do dente. Os incisivos superiores são geralmente desviados para a lingual e os inferiores para a vestibular ⁵.

                       O exame radiográfico dos dentes com coroas dilaceradas que não erupcionaram revelam a mal formação como um encurtamento da porção coronária.

                       Van Gool⁴⁶ realizou um estudo sobre as consequências, aos germes dos dentes permanentes  após trauma na dentição decídua e constatou que a dilaceração é causada normalmente após intrusão, preferencialmente de incisivos centrais, e também que cinco dentes com dilaceração não tinham história de trauma, mas a origem traumática não pode ser totalmente descartada.

                       Bijella¹⁰ em estudo nas crianças brasileiras de Bauru não observou presença de nenhum tipo de dilaceração.

                       Rushton³⁹ relatou cinco casos de injúria traumática ocorrido aproximadamente aos 2 anos de idade, em que parte da coroa do dente permanente estava formada e girou 90 graus em relação ao longo eixo do dente no sentido horizontal. Subseqüentemente, o remanescente da coroa e raiz foi formado ao longo eixo axial original. Existe aparência de germinação da parte do dente formado após injúria.

                       A conduta frente ao tratamento, caso o dente não erupcione, é fazer a exposição cirúrgica e o possível  realinhamento ortodôntico. Quando o dente faz erupção suficiente para expor a porção dilacerada livre de gengiva, fazer técnica restauradora imediatamente, porque existem muitos casos relatados de necrose e inflamação periapical após erupção  parcial desses dentes sem evidências de cáries^39,46.

3.1.1.3  MAL FORMAÇÃO EM FORMA DE ODONTOMA

                       São poucos freqüentes  na dentição decídua, e os casos registrados se limitam aos incisivos, especialmente no arco superior ⁵.

                       A idade no momento da lesão varia entre menos de 1 a 3 anos. A histologia e as radiografias destes dentes mostram um conglomerado de tecido duro, com morfologia de um odontoma complexo ou elementos separados.

                       Estas mal formações também tem sido observadas após extrações rituais de caninos decíduos nos índios da África⁷.

                       Rodda³⁸ relatou um caso de um paciente com histórico de trauma com deslocamento de dente decíduo aos 3 anos de idade. Não havia relato subsequente.

                       Na verdade o que provavelmente ocorre é que se os ápices ainda não estão formados e a Bainha Epitelial de Hertwig ( B.E.H.) ainda está em ativo funcionalmente, parte ou toda a B.E.H. é separada e continua a estimular as células mesenquimais a se diferenciar e formar dentina, constituindo um dentículo rudimentar chamado ODONTOMA TRAUMÁTICO RADICULAR. Por outro lado, um trauma no início do desenvolvimento da coroa do permanente não erupcionado, apenas pode deslocar parte do órgão do esmalte ( com ou sem algum esmalte formado) e um dentículo separado pode ser produzido, originando um ODONTOMA TRAUMÁTICO CORONAL²¹.

                       O radicular ocorre após a remoção do dente decíduo, consiste de dentina e nenhum esmalte, provavelmente formado de restos epiteliais da B.E.H. quando o dente foi  removido por fórceps .

                       O coronal se situa junto à coroa do dente permanente, impactando-o²¹.

                       A injúria ao órgão do esmalte se deve a lesão direta à raiz do dente decíduo e a lesão à B.E.H. e o resultado da transmissão da força traumática através do osso circundante.

                       O tratamento frente a esta situação é a remoção cirúrgica do elemento dentário nos odontomas traumáticos radiculares e a remoção do dentículo com exposição coronária do permanente em odontoma traumático coronal. Neste caso a coroa do sucessor gera severa hipoplasia com manchas branca-marrom ^7,21.

                       Zilbermann⁵³ após a extração de um incisivo central superior esquerdo decíduo encontrou uma formação tipo odontoma radicular. O motivo da remoção era uma lesão periapical infectada. O sucessor permanente apresentava aparência clínica citada anteriormente e foi tratado com apixificação e posterior tratamento endodôntico convencional.

3.1.1.4  DUPLICAÇÃO RADICULAR DO DENTE PERMANENTE

                       É pouco freqüente e ocorre após uma luxação intrusiva no dente decíduo⁵.

                       A severa lesão ocorre geralmente na metade da formação da coroa do dente permanente ou antes disso. A patologia indica que houve uma divisão traumática das cristas cervicais, e conseqüentemente há formação de duas raízes separadas. Radiograficamente se observa uma raiz mesial e outra distal, prolongando-se de uma raiz parcialmente formada⁷.

                       Rushton³⁹ relatou casos de dilaceração das coroas dos incisivos permanentes inferiores após trauma severo, durante seu desenvolvimento, e o aparecimento subsequente de cúspide, coroa ou dentículo adicional. Isto sugere que a duplicação parcial do dente afetado é o resultado de trauma mecânico e que o espécime  oferece considerável capacidade de ajuste em estágios posteriores do desenvolvimento do dente.

                       Kronfeld (1949) já relatará um caso semelhante ao primeiro descrito, causado pela perda do incisivo central superior decíduo durante um acidente. Gustafson (1950) também descreveu caso similar ao qual denominou de “Dens in Dente” traumático. Na verdade, dos casos descritos o que varia é somente o grau de duplicação³⁹.

                       Colyer (1936) descreveu estudos em animais sobre dentículos radiculares em incisivos superiores após lesão traumática. Glasstone (1952) realizou um estudo e relatou que após injúrias traumáticas em coelhos os dentes foram removidos até o 22º dia e foram divididos ao meio e cultivados in vitro. Essa metade do germe poderia desenvolver o dentículo acessório, mas os germes obtidos após o 22º dia, os odontoblastos e a dentina possuíam apenas metade da capacidade e formavam apenas meio dentículo³⁹.

3.1.1.5  ANGULAÇÃO RADICULAR VESTIBULAR

                       Aparece como curvatura evidente limitada à parte radicular. O dente deformado geralmente permanece impactado e a porção coronária pode ser palpável através do sulco labial. Os incisivos centrais superiores parecem ser os únicos dentes que exibem este tipo de deformação. A lesão geralmente ocorre entre 2 e 5 anos de idade, e usualmente a lesão do dente decíduo consiste de intrusão ou avulsão⁷.

                       Os achados histopatológicos nestes casos consistem de um espessamento do cemento na zona de angulação, mas não há sinais de mudanças na formação do tecido duro. Assim, é muito pouco provável que o desvio radicular, seja um resultado direto da lesão, como a dilaceração. Segundo a teoria de Neyer (1955) o tecido de cicatrização desenvolvido após a perda prematura de incisivos decíduos pode ser um obstáculo da erupção do sucessor e o dente em desenvolvimento, modifica sua posição, para uma direção vestibular. Seguramente que a B.E.H. mantém sua posição produzindo uma curvatura radicular ⁵.

                       No estudo de Zilberman⁵³ estava presente em 4.7% dos casos. Van Gool⁴⁶ encontrou a freqüência maior que os defeitos no esmalte. Para ele o prognóstico é geralmente desfavorável para os dentes superiores, porque todos os dentes em seu estudo não erupcionaram, e 3 dos 4 incisivos inferiores erupcionaram, mas todos sem vitalidade e com granuloma apical.

                       É importante deixar esses pacientes em observação e consultar um ortodontista para avaliação prévia e elaboração do tratamento, isto porque se for necessária a remoção vai facilitar o fechamento do diastema⁴⁶.

3.1.1.6  ANGULAÇÃO OU DILACERAÇÃO RADICULAR LATERAL

                       Aparece como uma inclinação mesial ou distal limitada à porção radicular. A freqüência é de 1% após lesões na dentição decídua. Afeta geralmente os incisivos superiores e a lesão ocorre entre 2 a 7 anos de idade. É comum ser subsequente a avulsão e ao contrário das angulações vestibulares a maioria dos dentes acometidos, erupcionam espontaneamente. Mal formações similares ocorrem após fraturas do maxilar ⁷.

3.1.1.7  PARALIZAÇÃO PARCIAL OU COMPLETA DA FORMAÇÃO RADICULAR

                       É rara nas lesões da dentição decídua⁵ e afeta especialmente os incisivos superiores, quando a lesão  ocorre entre 5 e 7 anos. Comumente associada a avulsão nos incisivos decíduos ⁷.

                       Alguns dentes permanecem inclusos, enquanto outros erupcionam precocemente e com freqüência são removidos devidos a um tecido de sustentação pouco adequado. Anormalidades radiculares parecidas têm sido encontradas nos dentes em desenvolvimento afetados por fratura do maxilar.

                       A histopatologia das malformações radiculares é variável. Alguns casos mostram uma diminuição do desenvolvimento radicular sem que haja evidência de deposição do tecido duro. O tecido fibroso desenvolvido após a perda prematura de um decíduo poderia desviar a erupção do permanente e por isso afetar sua formação radicular ⁷.

                       Radiograficamente há raízes curtas e possível reabsorção radicular. Zilbermann⁵³ relatou dois casos com interrupção de formação radicular.

3.1.1.8  SEQUESTRO DO DENTE PERMANENTE

                       É muito raro após a lesão na dentição decídua ⁷.

                       Pode ser conseqüência da erupção precoce de um germe dentário não desenvolvido, com formação inadequada da raiz. A infeção pode complicar a cicatrização das fraturas do maxilar, e nestes casos pode ocorrer o seqüestro expontâneo dos germes envolvidos ⁷.

                       Radiograficamente ocorrem mudanças ao redor do germe dentários, inclusive com desaparecimento da cripta dentária.

3.1.1.9  DISTÚRBIOS DE ERUPÇÃO

                       “Os movimentos dentários, durante a erupção são complexos e são acompanhados a cada minuto pela coordenação do crescimento dentário, crescimento do processo alveolar e crescimento dos ossos. Qualquer distúrbio nesta correlação pode afetar a direção dos movimentos” ( Orban, 1944) ³⁴.

                       Embora trauma é comumente associada com atraso na erupção do sucessor permanente, foi relatado um caso onde a etiologia não incluía o trauma, mas um dentículo em associação com um cisto dentígero. O dentículo e o cisto impediram a erupção incisivo central superior esquerdo¹².

                       A perda prematura do dente decíduo traumatizado pode afetar a erupção. Se a erupção do permanente pode ocorrer dentro de seis meses ou mais cedo, a erupção provavelmente será acelerada. Se o dente permanente está esperando mais do que seis meses para erupcionar, a erupção será atrasada, devido a densidade aumentada do tecido formado depois da cura da injúria. Obviamente a condição do osso circundante exerce alguma influencia no resultado¹².

                       Bijella¹⁰ encontrou 17 dentes que haviam sido perdidos precocemente por trauma.

                       Na verdade a perda precoce dos dentes decíduos podem ser devido à infeção por processo evolutivo de lesão cariosa ⁷.

3.2  SEM ALTERAÇÕES NOS DENTES PERMANENTES

                       Normalmente os estudos relatam apenas a freqüência dos dentes alterados. Mas Bijella¹⁰ mencionou que 263 incisivos decíduos traumatizados, 130 ( 49,43%) não apresentavam nenhuma alteração no permanente.

4  CONCLUSÃO

                       Baseado no estudo da revisão da literatura, é obvio que essas informações são de relevância para a prática dos profissionais odontopediátricos e clínicos gerais. Muitos autores tem estudado a freqüência de traumatismo dentários nos dentes anteriores decíduos. As porcentagens são expressivas se comparadas com outras partes do corpo humano, mesmo considerando que várias crianças que sofrem lesões traumáticas de pequena intensidade não são diagnosticadas nem tratadas¹⁸. A influência do trauma dos dentes decíduos sobre os seus sucessores pode estar relacionada com diversos fatores: o relacionamento espacial dos dentes envolvidos, a idade da criança no momento da injúria, o tipo de lesão ocorrida e principalmente o estágio de desenvolvimento dentário, ou seja, o grau de reabsorção fisiológica da raiz do dente decíduo e a formação radicular do sucessor permanente ⁸. Com isso se conclui que diagnóstico cuidadoso e acompanhamento são necessários. O tratamento vai diferir dependendo dos vários fatores citados. O objetivo final, entretanto, é a prevenção de futuras complicações relacionadas com o sucessor permanente.

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