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Neurilemoma e neuroma traumático


Leonardo de Moura Batista  ( leomb@serel.com.br )
- Acadêmico do 6º semestre do Curso de Odontologia da UFC


Alguns autores, ao referirem-se ao Neurilemoma, usam a expressão Shwannoma benigno, por representar uma derivação proliferativa destas células, ou ainda de neurinoma, fibroblastoma perineural ou ainda neurolemoma. É uma neoplasia benigna derivada das células que resvestem a bainha de nervos periféricos.
Neste trabalho realiza-se uma revisão da literatura sobre o Neurilemoma, onde vários autores descrevem as principais características clínico-radiológicas, fazem breves dissertações sobre casos clínicos de interesse científico, bem como realizam explanação com base histopatológica da lesão.
Apesar de tratarmos basicamente de neoplasias neurais benignas no presente trabalho, teceremos breve revisão literária sobre o Neuroma Traumático, que embora alguns autores assim o enquadrem, representa, na verdade uma proliferação reativa do tecido neural. Pode ser descrito pela sinonímia de Neuroma por Amputação.
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1. Introdução

Neurilemoma (NL) é um tumor periférico benigno, geralmente encapsulado da bainha do nervo. O neoplasma é composto de proliferações fibroblásticas de células de Schwann do sistema nervoso periférico. Junto com o neurofibroma, o neurilemoma constitui um dos dois tumores periféricos mais comuns da bainha do nervo 4. O sistema nervoso periférico pode ser definido como o tecido nervoso fora do cérebro e da medula espinhal; se estende da junção gânglio-Schwanniana 4,10 à terminação das fibras do nervo em seus receptores da extremidade do órgão e inclui o ganglio posterior da raiz bem como aqueles do sistema nervoso autonômico. É comum em uma posição paravertebral, as regiões do flexor das extremidades, especial perto do cotovelo, do pulso e do joelho, locais onde há possibilidade de desenvolver um Neurinoma; e envolvem ocasionalmente a pele 9. Neurilemoma pode afetar toda a posição no curso do sistema nervoso periférico, isto é, raizes cranial e spinhal do nervo, nervos cranial e periféricos, receptors do extremidade-órgão e ramos pequenos do nervo em vários órgãos incluindo a pele. O tumor é considerado como um tipo de tumor benigno da bainha do nervo caracterizado pela proliferação da célula de Schwann 4,9.

O Neuroma traumático é mais caracterizado como uma proliferação reativa destas células formada após secção de um nervo (cujos cotos sofreram afastamento), como contusão focal ,passagem de projétil próximo ao nervo ou extrações dentárias e outras cirurgias buco-faciais. A tentativa de restabeler conexão entre extremidades proximais e distais do nervo por proliferação dos axônios por dentro das células de Shwann, pode acarretar formação desta lesão 5,6,7.

Com base no exposto, deduz-se que o conhecimento das lesões de origem neural, tanto as proliferações reativas como o neuroma traumático como as neoplasias verdadeiras como o shwannoma, são de importância bastante relevante no âmbito odontológico, tanto para a clínica cotidiana como para as especialidades cirúrgicas.

O presente estudo tem por principal objetivo o enfoque informativo através de revisão literária, buscando aprimorar o conhecimento sobre estas importantes entidades patológicas dos cirurgiões-dentistas que a todo momento, utilizam-se de mecanismos exploratórios e/ou invasivos na cavidade bucal, podendo provocar involuntariamente, diagnosticar e tratar tais lesões com competência e segurança.

2. Revisão da Literatura

O Neurilemoma é uma neoplasia neural benigna originada nas células de Shwann, sendo geralmente incomum, mas apresenta incidência de 25 a 48% na região de cabeça e pescoço. É geralmente encapsulado da bainha de nervos periféricos 4,5.

A célula de Schwann é a célula que forma a bainha que recobre os nervos periféricos. (Lembrar: nervos periféricos são os que compõe o SNP, ou seja, que estão fora do encéfalo e da medula espinhal). O neurilemoma nada mais é que uma lesão benigna que consiste na proliferação fibroblástica dessas células. Junto com o neurofibroma, é a neoplasia de nervos periféricos mais comum 6.

Apresentam-se clinicamente como superfícies nodulares móveis, firmes e lisas à palpação.

Como é característica das neoplasias benignas, apresentam crescimento lento; com este crescimento, ele empurra o nervo para o lado 2,5, podendo causar dor e parestesia. A língua é a localização mais comum para os neurilemomas orais, mas pode ocorrer em qualquer lugar da boca (Ex: massa nodular no soalho da boca). Origina-se associado com um tronco nervoso, como lesões intra-ósseas , nas quais são mais comuns na região posterior da mandíbula 8. Nesse caso, o neurilemoma tem origem no n. alveolar inferior, e embora sejam massas comumente assintomáticas, a expansão do canal mandibular, causa, como já foi referido, compressão do nervo adjacente, podendo causar sensibilidade dolorosa e mesmo parestesia 6.

Não há prevalência de raça, nem sexo e a idade mais comum é entre 20-50 anos, ou seja, maior prevalência em adultos jovens de meia-idade. Seu tamanho pode variar de alguns milímetros a vários centímetros 6,8.

O Neuroma por amputação ou traumático, caracterizado como sendo uma hiperplasia de fibras nervosas em regeneração devido a traumatismos ou amputação, não é um neoplasma verdadeiro, mas sim uma proliferação reativa do tecido neural, após transecção ou outro dano de um feixe nervoso (trauma) 7,9.

Depois de um nervo ter sido lesionado, a porção proximal tenta regenerar-se e restabelecer a inervação do segmento distal pelo crescimento dos axônios através dos tubos de céls. de Shwann proliferantes. A tentativa de regeneração para restabelecer a inervação origina uma assa tumoral que pode desenvolver-se no local da lesão 2,5,7.

Clinicamente, apresenta-se como um nódulo plano não ulcerado de superfície lisa, mais comuns no forame mentoniano, língua e lábio inferior.

Pode aparecer em pacientes de qualquer idade, mas costumam ser diagnosticados mais em adultos de meia-idade e com pequena prevalência nas mulheres 5.

Quando está acima do forame mentoniano, é geralmente firme e dolorosa à palpação, principalmente na palpação e no contato com uma prótese, por exemplo 7.

Embora a dor seja um sintoma marcante desta lesão, estudos mostram que apenas cerca de 1/4 a 1/3 é doloroso (cerca de 2/3 é assintomático). A dor é de característica variável desde leve sensibilidade ou queimação até uma dor forte irradiada. Pode ser intermitente ou constante 2,5,9.

O aspecto radiográfico em ambos os casos, apresenta uma radolucidêz unilocular nos intra-ósseos. Os neurilemomas intra-ósseos aparecem relacionados aos nervos alveolar inferior e mentoniano, respectivamente, provocando expansão cortical das paredes dos canais mandibular e mentoniano. As lesões mucosas não apresentam imagem radiográfica 5,7.

Sob o ponto de vista histopatológico, os neurilemomas são descritos em dois padrões histológicos distintos:

Antoni A - caracterizado por fascículos fluindo de céls. de Schwann com forma espinhosa com núcleos alongados ou fusiformes; céls. formam um arranjo paliçado ao redor de uma área eosinofílica central acelular, conhecida como corpúsculos de Verocay, os quais consistem em uma membrana basal reduplicada e processos citoplasmáticos

Antoni B - céls. espinhosas arranjadas desorganizadamente dentro de um estroma mixomatoso frouxo e com formação de microcistos.1,7,9

Os neuroma traumáticos na coloração clássica HE (hematoxilina e eosina) mostram apenas uma massa de tecido fibroso moderadamente celular enquanto o S100, método especial de coloração para melhor análise de tecido neural, identifica massa enovelada de fibras nervosas em proliferação, típicas do neuroma traumático 8,9.

Com relação ao tratamento, os neurilemomas devem sofrer excisão cirúrgica, a qual é facilitada pois os tumores são bem demarcados e encapsulado, sendo facilmente extirpados do tecido circundante, com rara presença de recidivas (inferior a 10%) e malignização 3,5.

Nos neuromas por amputação, o tratamento é feito através da excisão cirúrgica , incluindo diminuída porção do nervo relacionado à lesão. As recidivas também não ocorrem, na grande maioria dos casos 3,6,9.

3. Discussão

Muito embora seja uma lesão tumoral benigna de grande discussão por diversos autores e motivo de pesquisa nas mais diversas áreas médicas, o neurilemoma tem sua etiologia ainda incerta 4.

A maioria dos tumores têm-se relacionado com aberrações do cromossomo 22. É também postulado que o neurilemoma pode estar relacionado com a falta do gene NF2 (22q12), produto do cromossomo 22 (também designado por Merlin), um suposto gene supressor do tumor 4.

Quanto a afirmação de muitos autores sobre o neurilemoma ser uma lesão iminentemente benigna, há alguns relatos clínicos na literatura (muito raros) demonstrando shwannomas malignos , como o mandibular com múltiplas metástases de células espinhosas em relatos que mostram envolvimento das glândulas parótidas, costelas, coluna vertebral e pulmões, levando paciente à óbito em 10 meses 3.

4. Conclusão

Neurilemoma e neuroma traumático são entidades patológicas muito raras de serem encontradas, e mais ainda de haver complicações durante sua evolução ou tratamento. Apesar desta baixa freqüência e da maioria assintomática, podem causar sensibilidade, dor e parestesia, situações estas que necessitam maior empenho do profissional no conhecimento da patologia para tratar devidamente seu paciente.

A simples existência de casos malignos de neurilemoma nos levam a ter um maior compromisso com tais patologias. E suas representações nas diversas partes do corpo envolvendo nervos periféricos nos conduz a ter maior contato com outros profissionais da área médica, como neurologista, otorrinolaringologista, oftalmologistas e outros.

5. Referências Bibliográficas

1- BHASKAR, S.N. Patologia Bucal. 4a ed. São Paulo: Artes Médicas Ltda.,1976. Cap.11, p. 302-303.
2- FIGÚN M. A.; GARINO R. R. - Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A., 1994. Cap. 05 p.152
3- HAMAKAWA, H., KAYAHARA, H., SUMIDA, T., TANIOKA, H.: Mandibular Malignant Schwannoma with Mutiple Spinel Metastases: A Case Report. J Oral Maxillofac Surg., 56: 1191-1196, 1998.
4- KAO, F. G.; BURG, G.; YOO, E.: Neurilemoma. Emedicine: http://emedicine.com/DERM/topic285.htm. Pennsylvania, 2000
5- NEVILLE, Brad. W; DAMM, Douglas. D; ALLEN, Carl. M; BOUGUOT, Jerry. E. Patologia oral e maxilofacial. Tumores dos tecidos moles. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A., 1998. Cap. 12, p.367-370.
6- REGEZI, Joseph. A;SCIUBA, James J. Patologia Bucal:Correlações clínicopatológicas. Tumores benignos. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A, 1991. Cap.12, p.285-287.
7- SAPP, J. P.; EVERSOLE, R. L. ; WYSOCK, G. P. Patologia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Loures: Lusociência - Edições Técnicas e Científicas Ltda., 1999. Cap.9, p.298 - 302.
8- SCULLY C. et al. Atlas de Diagnóstico Bucal; 1992, p.113
9- SHAFER, W. G; HINE, M. K ; LEVY, B.M. Tratado de Patologia Bucal. Tumores Benignos e Malignos da Cavidade Bucal. 4a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara S.A, 1987. Cap.2, p.154 - 155.
10- UFRJ. Auxílio ao paciente de Neurocirurgia. http://mvirtual.hucff.ufrj.br/. Rio de Janeiro, 1999




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