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Revisão da anatomia interna dos dentes humanos


Jesus Djalma Pécora  ( pecora@forp.usp.br )
- Doutor em Reabilitação Oral pela FORP-USP
- Prof. Titular de Endodontia da FORP-USP
- Editor do Brazilian Dental Journal

Manoel Damião de Sousa Neto  ( sousanet@usp.br )
- Prof. Titular de Endodontia da UNAERP
- Pós-Graduando da FORP-USP

Ricardo Gariba Silva  ( gariba@forp.usp.br )
- Prof. Dr. de Endodontia da Disciplina de Endodontia do Dep. de Odontologia Restauradora da FORP-USP.


O objetivo desta breve revisão de anatomia interna dos dentes humanos consiste em avivar os conhecimentos adquiridos nos primeiros anos de Faculdade, pois têm importância fundamental para se obter sucesso na terapia endodôntica. A anatomia do sistema dos canais radiculares dita os parâmetros sob os quais o tratamento endodôntico será realizado e afeta as possibilidades de sucesso. Essa anatomia de cada dente apresenta características comuns, bem como variações muito complexas. A radiografia do dente pode revelar boa parte da anatomia interna que, associada aos conhecimentos teóricos, ditam o tamanho da broca a ser utilizada na cirurgia de acesso, sua direção, o tamanho do primeiro instrumento a ser utilizado no interior do canal radicular e, ainda, quais as modificações que devem ser empregadas para realizar o preparo da cavidade endodôntica, de modo a facilitar a localização dos canais radiculares. Assim, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares ajuda sobremaneira o profissional, desde a cirurgia de acesso até a obturação dos canais e é uma rota segura para se obter muito sucesso e evitar situações desagradáveis. Recordaremos, neste texto, de modo bastante simples, a anatomia interna de cada grupo de dentes. Neste artigo, daremos especial enfoque às anomalias de desenvolvimento que podem ocorrer nos dentes humanos.
Revisão da Anatomia Interna dos Dentes Humanos

SUMÁRIO

Introdução

Dentes Superiores:
Incisivos
Caninos
Pré-Molares
Molares

Dentes Inferiores:
Incisivos
Caninos
Pré-Molares
Molares

Referências Bibliográficas

 

INTRODUÇÃO

O objetivo desta breve revisão de anatomia interna dos dentes humanos consiste em avivar os conhecimentos adquiridos nos primeiros anos de Faculdade, pois têm importância fundamental para se obter sucesso na terapia endodôntica.

A anatomia do sistema dos canais radiculares dita os parâmetros sob os quais o tratamento endodôntico será realizado e afeta as possibilidades de sucesso. Essa anatomia de cada dente apresenta características comuns, bem como variações muito complexas.

A radiografia do dente pode revelar boa parte da anatomia interna que, associada aos conhecimentos teóricos, ditam o tamanho da broca a ser utilizada na cirurgia de acesso, sua direção, o tamanho do primeiro instrumento a ser utilizado no interior do canal radicular e, ainda, quais as modificações que devem ser empregadas para realizar o preparo da cavidade endodôntica, de modo a facilitar a localização dos canais radiculares.

Assim, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares ajuda sobremaneira o profissional, desde a cirurgia de acesso até a obturação dos canais e é uma rota segura para se obter muito sucesso e evitar situações desagradáveis. Recordaremos, neste texto, de modo bastante simples, a anatomia interna de cada grupo de dentes.

Neste artigo, daremos especial enfoque às anomalias de desenvolvimento que podem ocorrer nos dentes humanos.

 

DENTES SUPERIORES

INCISIVOS SUPERIORES

Os incisivos centrais e laterais superiores são freqüentemente considerados dentes muito fáceis de serem tratados endodonticamente, porque apresentam anatomia bastante simples.

Para se obter uma boa instrumentação dos canais radiculares desses dentes, o ombro lingual da região cervical do canal deve ser removido com o uso de broca de Batt. Isso possibilita boa visibilidade do canal radicular e, ainda, proporciona a ação dos instrumentos em todas as paredes do canal, de modo a facilitar a sua limpeza e desinfecção.


incisivos centrais superiores

Os incisivos centrais superiores podem apresentar curvatura de suas raízes para a vestibular. Esse fato não é detectado na radiografia ortorradial e, portanto, deve-se tomar radiografias em várias angulações. Esses dentes só oferecem dificuldades na localização de seus canais caso estes estejam bastante atresiados.

Os incisivos laterais superiores apresentam curvatura das raízes para a distal na maioria dos casos. Portanto, deve-se pensar em uma técnica de instrumentação adequada, de modo a evitar perfurações.

Esses dentes estão situados em uma área de grande risco embriológico e inúmeros pesquisadores têm relatados casos de anomalias neles.

São, normalmente, apresentam-se unirradiculados, mas foram relatados casos de incisivos laterais superiores com duas raízes (Madeira 1973, Christie et al. 1981)


Dens invaginatus


Cúspide Talão


radicular grooves (depressão radicular)


Entre as anomalias de desenvolvimento observadas nesses dentes, pode-se citar: Dens invaginatus, Cúspide Talão , radicular grooves (depressão radicular) e dentes com coroas cônicas.

O Dens invaginatus é também conhecido como Dens in dente, podendo ocorrer em qualquer dente. Mas, sua maior incidência ocorre nos incisivos laterais superiores. Normalmente, esses dentes podem apresentarem-se coniformes (peg shape).


três tipos de Dens invaginatus

Existem três tipos de Dens invaginatus, de acordo com a classificação de Oehler (1957):

Tipo I - a invaginação do esmalte está circunscrita à área da coroa dental.

Tipo II - a invaginação do esmalte estende-se até o terço médio da raiz, terminando em um saco cego.

Tipo III - a invaginação do esmalte estende-se até a região apical do dente, de modo a formar diversos forames apicais.

O Dens invaginatus do tipo I não oferece dificuldade ao tratamento endodôntico, uma vez que a invaginação é pequena e está situada na coroa dental.

O do tipo II oferece certa dificuldade ao tratamento endodôntico, uma vez que faz-se necessária a remoção da invaginação do esmalte do interior do canal radicular. Pécora et al.(1987) e Vansan et al. (1990) relatam casos de tratamento endodôntico de Dens invaginatus tipo II.

O Dens Invaginatus tipo III oferece dificuldade ao tratamento endodôntico, pois deve ser complementado com retro-obturação. Nem sempre é possível salvar um dente com esse tipo de anomalia. Costa et al. (1990) relatam um caso de Dens invaginatus do tipo III em um segundo molar superior.


Cúspide Talão


Outra anomalia que tanto pode ocorrer no incisivo central como no lateral superior é Dens Evaginatus ou Cúspide Talão.

Essa anomalia consiste na evaginação da área do cíngulo desses dentes, promovendo uma cúspide extra. A presença da cúspide extra nos incisivos superiores pode causar problemas de estética, cárie em virtude da dificuldade de higienização, trauma de oclusão e, ainda, irritação traumática da língua durante o ato mastigatório.

Ao contrário do Dens Invaginatus, o tratamento de um dente com cúspide Talão é bastante simples, uma vez que a remoção da evaginação transforma a intervenção nesse dente igual àquela realizada em um dente normal.

Caso haja comunicação com o órgão pulpar durante a remoção da cúspide extra, realiza-se o tratamento endodôntico de modo convencional.

O incisivo lateral superior pode apresentar uma anomalia de difícil diagnóstico, que é a presença da depressão radicular (radicular grooves). Essa depressão normalmente está presente na lingual dos incisivos laterais, na área do cíngulo e se estende para a raiz, podendo cessar em diferentes pontos da região radicular. A presença da depressão radicular constitui uma via de penetração de microrganismos, que alimenta de modo definitivo um problema periodontal.

O diagnóstico precoce dessa anomalia é importante pois o paciente pode ser orientado para higienizar seus dentes de modo a evitar a instalação de uma bolsa periodontal. A confecções de próteses fixas sobre um dente que apresenta depressão radicular deve ser evitado, pois o problema periodontal não terá fácil solução.

CANINOS SUPERIORES


comprimento muito longo


Pela configuração anatômica, esses dentes apresentam canais com dimensões maiores no sentido vestíbulo-lingual do que no sentido mésio-distal. Eles podem apresentar comprimento muito longo. Em nossos estudos, observamos que os caninos superiores podem apresentar um comprimento médio de 25.5 mm , variando de 20 mm até 32 mm.

Os caninos apresentam ombro na região cervical do canal radicular, que deve ser removido para possibilitar uma boa instrumentação . Eles podem apresentar curvaturas de suas raízes. Essas curvaturas podem ser, em muitos casos, bastante acentuadas.

 


Caninos superiores
com curvaturas de suas raízes.

 

Para detectar a direção da curvatura das raízes, deve-se tirar radiografias em diferentes angulações. Se a curvatura apical da raiz mover em direção oposta à movimentação do cone de raio X, a curvatura estará para a vestibular. Caso a curvatura mova-se na mesma direção que o cone de raio X, a raiz apresenta curvatura para a lingual.


Dens invaginatus Tipo III


Dens Invaginatus Tipo III


Os caninos superiores podem apresentar Dens Invaginatus. Ver Dens invaginatus Tipo III com tratamento por retro-obturação e um Dens Invaginatus Tipo III em dente extraido.

Os caninos muito longos apresentam dificuldades para serem limpos. Portanto, utilize muita solução irrigante e instrumente com muita atenção. Durante a obturação, leve pouco cimento de cada vez, até preencher todo o canal radicular. Quando se coloca muito cimento obturador no interior do canal radicular de uma só vez, há a possibilidade de o cimento ficar todo na região cervical, não atingindo as regiões média e apical do canal.

Esses dentes não estão isentos da possibilidade de apresentar anomalias de desenvolvimento. Portanto, toda atenção é pouca.

 

PRÉ-MOLARES SUPERIORES

Primeiro Pré-Molar Superior


birradiculares


Normalmente, esses dentes são birradiculares, sendo uma raiz localizada na vestibular e outra na lingual.

A cirurgia de acesso à câmara pulpar deve ter forma oval, sendo maior no sentido vestíbulo lingual do que no sentido mésio-distal.

Quando esses dentes apresentam-se com raiz única, normalmente apresentam dois canais: um na vestibular e o outro na lingual, que podem terminar em um único forame ou em dois forames distintos.

Os pré-molares birradiculados podem apresentar as suas raízes terminando em uma ponta bem fina, especialmente a raiz vestibular. A instrumentação desses canais não deve ser exagerada, para não causar perfurações.


três raízes


Algumas vezes, os primeiros pré-molares superiores podem se apresentar com três raízes e, portanto, três canais. Quando isto ocorre, a instrumentação dos três canais torna-se uma tarefa bastante difícil, em virtude da pequena dimensão da coroa deste dente.

Para evitar complicações durante o tratamento endodôntico desses dentes, faça várias radiografias de diagnóstico e as estude com atenção. Só inicie o tratamento endodôntico após ter certeza das variações anatômicas que podem estar presentes no dente a ser intervido.

 

Segundo Pré-Molar Superior


segundos pré-molares


Esses dentes apresentam-se com uma única raiz na maioria dos casos (90 %), mas somente poucos apresentam-se com um único canal. Tudo o que foi relatado sobre os primeiros pré-molares superiores deve ser observado nos segundos pré-molares superiores.

 

MOLARES SUPERIORES

Primeiro Molar Superior

Estes dentes têm sido bastante estudado quanto às suas anatomias internas, principalmente em relação ao número de canais presentes na raiz mésio-vestibular.

Antigamente, os dentistas acreditavam que eles apresentavam-se com três canais e, infelizmente, essa crença predomina até os dias de hoje. Inúmeras pesquisas têm demostrado a alta incidência de dois canais na raiz mésio-vestibular.

 

 

Hoje, o primeiro molar superior deve ser encarado como um dente que apresenta, normalmente, quatro canais, que podem estar distribuídos do seguinte modo: um canal na raiz palatina (na literatura há casos citados de dois canais nessa raiz), um canal na raiz vestíbulo-distal e dois canais na raiz vestíbulo-mesial.

A presença de dois canais na raiz palatina é bastante rara mas pode ser encontrada, e isto exige do operador bastante atenção.

A presença de dois canais na raiz vestíbulo-mesial é bastante alta. O canal principal dessa raiz é mais amplo que o segundo canal. O segundo canal, normalmente, está localizado mais para a porção lingual da raiz vestíbulo-mesial. A presença de um sulco no assoalho pulpar , saindo do canal principal, é um forte indicativo da presença do segundo canal nesta raiz.

Para localizar o segundo canal da raiz vestíbulo-mesial mais facilmente, estenda a cavidade de acesso mais para a mesial e para a vestibular. No lugar de uma cavidade de forma triangular, faça uma cavidade de forma de coração.

Esquema da cirurgia de acesso que facilita a localização do segundo canal na raiz vestíbulo-mesial

Procure com bastante atenção o segundo canal da raiz mésio-vestibular, pois a sua não localização e, portanto, a sua não instrumentação e obturação comprometem seriamente o sucesso do tratamento endodôntico.

Observar que a raiz palatina pode apresentar curvatura para a vestibular em 54,6% dos casos.


Primeiro molar superior apresentando
a raiz palatina com curvatura
para a vestibular.

Segundo Molar Superior

Esses dentes apresentam variação no número de raízes. Eles podem apresentar duas raízes, três raízes e até mesmo quatro raízes. A fusão de raízes no segundo molar superior é um fato comum, principalmente nos pacientes de origem mongólica. A presença de três raízes é um fator indicativo de que a raiz mésio-vestibular deva ser muito bem pesquisada, pois ela pode apresentar dois canais, como nos primeiros molares superiores.

Dens invaginatus pode ser encontrados nos segundos molares superiores (Costa et al, 1990).

Terceiros Molares Superiores

Muitas vezes, faz-se necessário o tratamento endodôntico desses dentes e a sua anatomia é bastante irregular. Eles tanto podem apresentar-se como um molar comum, como podem apresentar-se com anatomia completamente irregular. Toda atenção é pouca para não deixar nenhum canal sem tratamento.


Anatomia irregular em um terceiro molar superior.

 

DENTES INFERIORES

INCISIVOS INFERIORES

Esses dentes têm alta incidência de dois canais em sua raiz. No passado, eles eram conhecidos como dentes com um só canal e essa crença, infelizmente, persiste até os dias atuais. A incidência de dois canais é maior nos incisivos laterais do que nos incisivos centrais, mas o fato não pode ser esquecido. Tenha sempre em mente que a possibilidade de encontrar incisivos inferiores com dois canais é bastante grande.

As técnicas radiográficas de dissociação de imagem são bastante úteis para revelar a presença de dois canais nesses dentes. Quando dois canais estão presentes, um estará situado na vestibular da raiz e o outro na lingual.

Na presença de incisivos inferiores com dois canais, amplie a cavidade de acesso no sentido vestíbulo lingual para se obter maior visibilidade dos canais. Normalmente o canal lingual está situado abaixo do ombro. Portanto a sua remoção faz-se necessária.

CANINOS INFERIORES

Esses dentes apresentam achatamento mésio-distal de suas raízes e, desse modo, o canal é mais largo no sentido vestíbulo-lingual do que no sentido mésio-distal. A área de dentina na região vestibular e lingual do canal radicular é mais permeável que as paredes mesiais e distais. A instrumentação do canal radicular deve ser feita atuando em todas as paredes dos canais radiculares, principalmente na parede vestibular e lingual, pois nestas áreas estão presentes os microrganismos em maiores números.

Os caninos inferiores podem se apresentar do seguinte modo:

a) uma raiz e um canal;


uma raiz com dois canais


b) uma raiz com dois canais, que podem terminar em um único forame ou em dois forames independentes e


com duas raízes e dois canais


c) com duas raízes e dois canais, que podem estar bifurcados na região média ou na região apical ou, ainda, fusionados.

Observe muito bem a radiografia de diagnóstico para saber como é o canino inferior que você vai intervir. Cuidado com os caninos inferiores, pois eles não são simples como parecem.

PRÉ-MOLARES INFERIORES

Primeiro Pré-Molar Inferior


anatomia externa e interna


Os primeiros pré-molares inferiores são, provavelmente, os mais difíceis de serem tratados endodonticamente, em virtude de apresentarem uma anatomia externa e interna bastante complexa.

Eles podem se apresentar do seguinte modo:

a) um canal e um forame;

b) um canal que se bifurca no terço apical, terminando em dois forames independentes;

c) um canal que se bifurca no terço médio da raiz terminando em dois forames independentes;

d) dois canais separados desde o terço cervical da cavidade pulpar , terminando em dois forames independentes,

e) dois canais separados desde o terço cervical, terminando em um único forame;

f) dois canais que se bifurcam em quaisquer dos terços e terminam em um único forame. Além dessas variações anatômicas, eles podem ainda apresentar raízes fusionadas com dois, três ou quatro canais.

Mais uma vez, insistimos na atenção que deve ser dada ao estudo da radiografia de diagnóstico antes de se iniciar o tratamento endodôntico desses dentes. Muitas vezes, dependendo do número de canais presentes, devemos ampliar a cavidade de acesso à câmara pulpar no sentido vestíbulo-lingual, para facilitar a instrumentação e obturação dos canais radiculares.

 

Segundo Pré-Molar Inferior

A anatomia desses dentes pode apresentar-se bastante complexa, de modo semelhante aos primeiros pré-molares inferiores.

 

MOLARES INFERIORES

Primeiro Molar Inferior

Os primeiros molares inferiores também fazem partes dos dentes onde o mito de apresentarem três canais é bastante forte. Hoje, após inúmeras pesquisas desenvolvidas no decorrer deste século, esse mito não corresponde à realidade.


primeiros molares


Nos primeiros molares inferiores, apesar de sua grande maioria apresentar-se com duas raízes , o número de canais radiculares pode variar do seguinte modo:


a) dois canais na raiz mesial e um canal na raiz distal;


b) dois canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal;

c) três canais na raiz mesial e um na raiz distal;

d) três canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal.


três raízes


Além dessas variações, esses dentes podem se apresentar com três raízes e todas as variações anteriormente citadas. Desse modo, é possível verificar a enorme variação anatômica que pode estar presente no primeiro molar inferior.

A incidência de três raízes nesse dente é baixa nos povos de origem caucasiana (5%) e alta nos povos de origem mongólica (20%). A terceira raiz está situada na posição disto-lingual.

Ao iniciar um tratamento endodôntico em um primeiro molar inferior, tenha em mente todas essas possibilidades.

 

Segundo Molar Inferior

Esses dentes podem apresentar anatomia interna e externa semelhantes aos primeiros molares inferiores. Na região da furca, eles podem apresentar uma pequena raiz acessória na vestibular (forma peduncular).


Forma peduncular, ocasional,
em um segundo molar inferior.

Terceiro Molar Inferior

Muitas vezes, faz-se necessário o tratamento endodôntico desses dentes e, então, é importante considerar que eles não seguem um padrão anatômico característico. Toda atenção é necessária para se obter um sucesso na terapêutica endodôntica.

Para finalizar esse breve lembrete sobre a anatomia interna dos dentes humanos, queremos deixar bem claro o fato que um dente pode apresentar um canal a mais do que o esperado.

Você pode colaborar com a pesquisa de anatomia interna, documentando e publicando todas as variações detectadas nos dentes humanos.

Sugerimos a leitura de artigos sobre anatomia interna publicados nas Revistas Especializadas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Pinheiro Jr EC, Leite APP, Silva RG, Pécora JD: Pré Molares Superiores Trirradiculares: Anatomia Externa e Interna. Rev. ABO Nac., 1(3): 164-168, nov./dez., 1993.

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