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Claudinei Cardoso Júnior  ( ccardosojunior@aol.com )
- Clínico Geral

Os autores analisam os vários fatores que podem influenciar na percepção da dor pelo paciente. O modelo biopsicossocial deveria ser melhor compreendido pelos clínicos que se propõe a tratar estados mórbidos dolorosos na clínica diária.

1. INTRODUÇÃO

1.1. Definindo a dor   

   A definição mais completa para a dor, é a proposta pela Associação Internacional para o estudo da dor”: “uma experiência desagradável a qual nós primariamente associamos como dano tecidual ou descrevemos como dano tecidual ou ambos”. Reconhece essa definição que a dor é subjetiva e mais complexa que um elemento sensorial, e a experiência da dor envolve associações entre elementos da experiência sensorial e o estado aversivo provocado. A atribuição do significado dos eventos sensoriais desagradáveis é a parte intrínseca da experiência da dor. ⁸   

Dessa consideração resulta que as condições psicológicas da pessoa podem produzir a percepção da dor ou aumentar sua tolerância à estimulação dolorosa, mas normalmente isso não é suficiente para se eliminar a percepção da dor.⁵   

1.2. O cirurgião-dentista frente à psicologia   

    Embora o Conselho Federal de Educação tenha incluído a área de Psicologia no currículo mínimo de Odontologia (Resolução 04 de 03 de setembro de 1982), segundo Moraes,⁵ o ensino vigente na área odontológica, apresenta formalmente informações satisfatórias sobre os aspectos tecnológicos da profissão; contudo o cirurgião-dentista, via de regra apresenta-se despreparado para manejar ou controlar o comportamento do paciente, e até mesmo sua própria conduta profissional.   

2. A PERCEPÇÃO DA DOR

Para compreender a dor humana é preciso que além de identificar a natureza física do agente causador, sejam discriminados os fatores psicológicos situacionais que alteram a sua percepção, o que é um evento individual e pessoal.   

Existe, além disso, um aspecto afetivo na percepção da dor, e esta depende do significado atribuído à mera sensação dolorosa e do contexto psicológico no qual ela ocorre.   

Um estímulo que produz uma sensação dolorosa, produz sensações  fisiológicas, cognitivas e emocionais,⁵ que para cada indivíduo tem um valor diferente. Então, as emoções do paciente ante a sensação de dor, tais como ansiedade, medo  e depressão, ocorrem da própria dor, mas também de outros aspectos do paciente (expectativas, desejos e experiências) e do contexto psicológico no qual a dor é experimentada.   

Resumindo, é a interação da sensação dolorosa com os aspectos psicológicos do indivíduo e do contexto no qual a dor é experimentada que resulta na percepção da dor, fenômeno de natureza pessoal e única.   

3. MODELO MECÂNICO X MODELO BIOPSICOSSOCIAL de percepção da dor

O chamado Modelo mecânico, de uma doença é a idéia de que a dor é um sinal de alarme, resultado de uma doença somática ou lesão estrutural do organismo; uma vez reparado o dano ou eliminada a doença, a dor seria eliminada.   

De acordo com esse modelo, a dor está presente sempre quando há algo errado com o organismo, e para eliminá-la, basta reparar a parte que a está provocando. Deve-se ter em mente que isso é verdadeiro para algumas das dores somáticas, mas certamente não se aplica a todas as dores do indivíduo.⁷   

O Modelo biopsicossocial, apresentado por Dworkin e cols ² , segundo Okeson ⁷ talvez seja a maneira mais correta para se entender o processo doloroso. Nesse modelo, mente e corpo não podem ser interpretados de modo isolado quando se experimenta a nocicepção; isto é, o paciente deve ser analisado do ponto de vista médico-físico, psicossocial, comportamental e funcional. Os impulsos gerados por estímulos nociceptivos entram no SNC, passam pela formação reticular e sobem até os centros mais elevados, ocorrendo interação entre eles. A interação desses centros resulta na influência psicossocial na experiência da dor. Esse modelo é especialmente importante quando se analisa um indivíduo com dor crônica.   

Quando consideramos os efeitos das dores agudas e crônicas por esse modelo, percebemos que no início da dor o impulso somatosensitivo (BIO) tem mais influência sobre a experiência dolorosa; a medida que a dor se prolonga, a influência dos centros superiores (PSICOSSOCIAL) será provavelmente predominante. ⁵   

Esse conhecimento tem valor terapêutico.   

4. CLASSIFICAÇÃO PARA AS DESORDENS DA DOR

A classificação mais completa para a dor é aquela que avalia essa condição em dois níveis : o Nível I - representa os fatores fisiológicos responsáveis pelo impulso nociceptivo (Fatores físicos, químicos e biológicos). O Nível II (representa os fatores psicológicos que podem produzir ou influenciar a experiência da dor.   

Utilizando essa classificação pode-se diagnosticar melhor a dor e a terapia correta a ser utilizada pois o tratamento será falho se for dirigido somente a um nível se o outro nível for o principal causador da desordem.   

Desordens psicológicas (desordens somatoformes e afetivas, como a depressão) são importantes fatores que acompanham pacientes com dores crônicas⁴.

A percepção da dor é uma experiência complexa que depende apenas em parte da intensidade do estímulo, de sua qualidade (mecânica ou química), ou de sua localização e duração. Quando os impulsos nociceptivos alcançam os centros cerebrais elevados, a interação desses centros (tálamo, córtex cerebral e estruturas límbicas) influenciam na interpretação desse impulso. O aumento da sensibilidade dolorosa pode ser resultado de altos  níveis de angústia psicológica, uma vez que fatores psicológicos têm demonstrado  alterar  a sensibilidade da dor. ⁵  

Todas as dores, sejam elas somáticas ou neuropáticas são influenciadas por fatores psicológicos. ⁶

Para  Moraes ⁵, ela é influenciada decisivamente por fatores sociais, psicológicos e situacionais. Esses fatores modificam a percepção da aversividade da dor, de maneira que a dor produzida por um estímulo constante, não é sempre percebida como constante. Okeson⁶ ressaltou que a percepção da dor está na dependência do medo, ansiedade, atenção concentrada no problema, na falsa interpretação da doença e na dor de origem desconhecida.   

No SNC existem um grande número de neurônios que transmitem os impulsos para o SNC (neurônios aferentes primários). Os impulsos são conduzidos para os centros cerebrais superiores (tálamo, córtex e sistema límbico) por um número relativamente menor de neurônios (neurônios aferentes secundários).

Desse modo, vários neurônios aferentes primários realizam sinapse com um único neurônio aferente secundário. Quando o impulso atinge os centros superiores, ocorre o julgamento da experiência dolorosa pelo indivíduo, de acordo com no mínimo quatro fatores:   

1.      Nível de estímulo no tronco encefálico

2.      Experiências anteriores

3.      Estado emocional

4.      Características comportamentais

5.1- NÍVEL DE ESTÍMULO NO TRONCO ENCEFÁLICO   

Todos os impulsos que entram no SNC estão sujeitos a modulação a medida que ascendem para os centros cerebrais mais superiores. Essa modulação pode tanto aumentar quanto diminuir o impulso nociceptivo, com concomitante aumento ou diminuição da experiência da dor.

Os gânglios da raiz dorsal geram continuamente uma barreira progressiva de impulsos sensitivos despejados no SNC. Este constante fluxo de impulsos podem ser exacerbados pela formação reticular, e reprimido pelo sistema inibitório descendente, antes que ele alcance o tálamo e o córtex. Isso significa que já existe uma fonte pronta impulsos neurais potencialmente dolorosos, esperando por uma diminuição do nível de influência inibitória.   

O nível de atividade da formação reticular, é determinada em grande parte pelos sinais sensitivos que entram nessa área provindos da periferia; o impulso nociceptivo em particular aumenta a atividade dessa área, desviando o cérebro para a atenção.   

O sistema inibitório descendente, influencia o impulso ascendente em vários locais. No caso de impulsos do nervo trigêmeo, é o núcleo do trato espinhal;  outras áreas importantes da modulação inibitória parecem ser a substancia cinzenta periaquedutal e o núcleo magno da rafe.   

Quando inibidos inadequadamente, existe a sensação de dor mesmo que não exista causa local.

Quando um impulso nociceptivo entra em um tronco encefálico normalmente “calmo”, em bom funcionamento, o impulso pode nunca atingir os centros superiores, e se o fizesse, poderia não provocar uma resposta significativa. Se ao contrário, o mesmo impulso atingisse um tronco encefálico com formação reticular estimulada e pouca inibição descendente, o impulso poderia afetar muito a resposta dos centros superiores.   

Isso pode ser observado nos pacientes que sofreram dor por um período prolongado. O tronco encefálico está estimulado, e mesmo um pequeno impulso de nocicepção pode provocar dor significativa.   

5.2- EXPERIÊNCIA PESSOAL , ESTADO EMOCIONAL E CARCTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS.   

Analisaremos aqui o papel do córtex cerebral e do Sistema límbico no processo de interpretação da dor.           

Quando o impulso nociceptivo caminha rumo ao tronco encefálico, ele é posteriormente conduzido a centros superiores como o córtex cerebral e o sistema límbico.   

O córtex cerebral é responsável pela memória das experiências passadas do indivíduo, e desse modo, uma experiência altamente dolorosa no passado pode no presente evocar uma sensação dolorosa similar, mesmo na ausência de nocicepção.

Quando os impulsos atingem o sistema límbico, a dor é influenciada em nível emocional, inicialmente as emoções manifestadas podem ser de medo ou ira, o que representa o instinto de luta ou fuga do indivíduo. Se a dor é prolongada, podem se manifestar sintomas de desamparo, tristeza, depressão ou até loucura. ⁵    

A dor pode ser acompanhada de uma sensação de desamparo, que cria um quadro psicológico no qual o indivíduo necessita além dos cuidados técnicos, de uma atenção profissional e familiar que vise o restabelecimento de seu equilíbrio emocional.  É curioso que nessas circunstancias, a atenção do profissional e da família leve eventualmente a uma piora do quadro; isso porque nesses casos o indivíduo aprendeu a lidar com a dor e o desamparo como forma de obter manifestações de afeto que não conseguem em situações normais do cotidiano. Isso é o que chamamos de ganho secundário.   

A  tensão é outro fator que influencia a percepção da dor. A tensão pode ser definida como uma resposta do indivíduo a mudanças ambientais, onde ocorre a resposta de luta ou fuga, diante do agente agressor. Podem ser momentâneas ou contínuas, gerando a resposta de luta ou fuga contentemente no indivíduo.   

Esses ataques prolongados podem causar grande impacto sobre o tronco encefálico e os centros superiores.⁵ Muitos desses ataques não são físicos, mas representam um desafio emocional constante, como por exemplo um indivíduo que trabalha sob constante pressão e com muitas responsabilidades. Essa atividade provavelmente aumenta a atividade do sistema nervoso simpático (tensão emocional).   

O stress é uma resposta do organismo frente a desafios e situações ameaçadoras ou potencialmente ameaçadoras. Ocorre então um aumento de atividade do sistema nervoso autônomo simpático, que além de respostas fisiológicas como aumento do fluxo sangüíneo e da força muscular, da atividade metabólica; aumenta também a atividade mental. Esse aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida influencia na experiência da dor. ⁵   

O estado emocional do indivíduo pode afetar profundamente sua percepção da dor. Se o paciente está calmo e confiante, a experiência é minimizada, se estiver excitado, irritado ou agitado, a experiência de dor é aumentada.   

O efeito das tensões emocionais sobre a dor, o sofrimento e o comportamento deve ser considerado quando se avalia a experiência dolorosa.   

Outro aspecto importante, é o estilo particular de cada indivíduo de lidar com a dor. Se por uma lado é importante considerar o papel da experiência, por outro lado a situação clínica mostra que as pessoas reagem à dor de acordo com sua personalidade: enquanto alguns têm uma atitude “agressiva” para com a dor, querendo ver-se livres dela o mais rápido possível, solicitando ao profissional uma atitude rápida e radical, outros não obedecem ao tratamento proposto, receosos de que ela possa causar ainda mais dor, tendo uma atitude de “fuga” para com ela.⁵   

 O córtex pode se relacionar diretamente com as estruturas límbicas, gerando padrões relativos ao comportamento. As estruturas límbicas contém certos centros neurais, e dentre eles, o centro da dor/prazer. Segundo Okeson⁶ existem comportamentos que estimulam esse centro e não são em geral percebidos em nível consciente, mas como um instinto básico.   

Isso resulta clinicamente em comportamentos do paciente em relação à dor; alguns direcionam grande significado e emoção a dor, aumentando o grau de sofrimento; outros experimentando o mesmo grau de dor podem dar pouco significado e emoção a experiência, diminuindo o grau de sofrimento.   

Um paciente com dor crônica terá seu comportamento orientado no sentido de “fugir” de qualquer estímulo que possa aumentar a dor. Freqüentemente a pessoa se afasta da vida, surgindo certas alterações de humor como a depressão.   

Há muitos anos tem-se estudado sobre o papel da ansiedade e do medo na percepção da dor. Quanto mais um indivíduo sente-se ansioso, maior será sua sensibilidade a dor; portanto  os fatores que contribuem para o aumento da ansiedade, também aumentam a percepção da dor sendo o inverso verdadeiro também.   

Deve-se ter em mente que um paciente com dor, principalmente dor crônica, é um paciente ansioso. Gale ⁶ em estudo com 54 mulheres com dor facial crônica, relatou que a ansiedade e o comportamento hostil eram achados comuns. Esses comportamentos segundo o autor resultam da dor; quando não estão com dor, eles não são mais ansiosos do que a população em geral.   

A ansiedade nem sempre é reconhecida, pois ele pode encobrir seu estado emocional temendo uma análise crítica do profissional ou até mesmo da sociedade, ou porque não aprenderam a exibir livremente seus sentimentos.   

A compreensão (ou previsibilidade) que o indivíduo tem sobre uma situação produtora de dor já ocorrida, ou que esteja iminência de ocorrer, e o controle que o paciente possa exercer sobre essa situação são fatores que podem contribuir par aumentar ou diminuir a ansiedade.   

A manipulação desses fatores podem determinar uma diminuição da aversão provocada pela dor, enquanto o componente fisiológico da dor poderá ser combatido por recursos farmacológicos ou cirúrgicos.    

Quando a ansiedade que antecede uma cirurgia é reduzida ou eliminada através da explicação, instrução e apoio, os indivíduos solicitaram durante o pós-operatório uma quantidade menor de analgésicos do que aqueles cuja ansiedade não foi corretamente manejada antes da cirurgia.

Por isso, durante o tratamento, o profissional deve dar ao paciente um certo grau de previsibilidade de seu problema de saúde e sua dor presente ou iminente; contudo nem sempre pode-se dar ao paciente o controle sobre uma situação dolorosa, a não ser em casos que essa dor resulte do próprio tratamento.   

A falta de informação contribui para a formação de medos exagerados, que aumentam mais a ansiedade do paciente, levando a um aumento da sensibilidade ao estímulo doloroso.

7. DOR AGUDA E DOR CRÔNICA

Os processos dolosos agudos estão geralmente associados a condições clínicas de rápida instalação, São auto-limitantes produzindo algumas vezes sintomas graves em um curto período de tempo, e possuem uma etiologia evidente. Segundo Okeson⁷ a dor aguda tem uma duração inferior a 6 meses ou o tempo necessário para que ocorra a cura dos fatores iniciais.   

A dor aguda está geralmente mais associada a fatores do Nível I ( sem influência dos fatores psicológicos), e se não corretamente diagnosticada e tratada, pode tornar-se crônica, embora a maneira de como uma dor aguda possa tornar-se crônica ainda seja pouco conhecida. ³   

A dor crônica, é geralmente associada a doenças de curso longo, e essa condição duradoura e dolorosa acaba fazendo parte da rotina do paciente. Com a cronicidade, todas as dores parecem assumir características de intensificação psicogência, e a cor pode intensificar-se mesmo quando o impulso somatosensitivo diminui⁷.    

Desde que o aspecto comportamental e emocional na experiência da dor permaneçam proporcionais a doença orgânica e a expectativa da angustia do paciente, a dor crônica não é sinônimo de psicopatologia.   

Os pacientes com dores crônicas geralmente apresentam altos níveis de stress, ansiedade e depressão, abuso de medicamentos e procedimentos cirúrgicos anteriores para aliviar a dor sem resultados; sua auto-estima é baixa e podem sofrer de frigidez e impotência, além do temperamento hostil e manipulativo.   

O tratamento de desordens que envolvam dor aguda ou crônica inclui primariamente uma tentativa de curar ou aliviar a condição responsável pelos sintomas, mas o suporte emocional é essencial no controle da dor em todos os pacientes. ⁹   

Denucci e cols. ¹ indicam um tratamento integrado para pacientes com distúrbios dolorosos temporomandibulares, onde a terapia com drogas é associada com procedimentos fisioterápicos e métodos psicossociais para o controle da dor, sugerindo um tratamento multidisciplinar.   

Na clínica diária confrontamo-nos com vários quadros patológicos onde a dor está presente; o próprio tratamento odontológico é uma fonte geradora de stress e ansiedade, influenciando de maneira marcante a percepção da dor pelo paciente   

            O conhecimento dos aspectos psicológicos que influenciam a percepção dolorosa deve ser levado em consideração juntamente com os meios farmacológicos para  um efetivo combate a dor. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 – DENUCCI, D.J.; DIONNE, R.A.; DUBNER,R. Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDs.  J. Am. Dent. Assoc., V. 127, P 581-83, 1996   

2 – DWORKING, S.F.; MASSOTH, D.L.; New understanding of behavioral and psychosocial aspects of chronic orofacial pain.  Dentistry today,  v. 38 p. 40-5, 1993   

3 – GATCHEL, R.J.; GAROFALO, J.P.; ELLIS, E.; HOLT, C. Major psychological disorders in acute and chronic TMD: na initial examination. J.M.Dent. Assoc., v. 127, p. 1365-74, 1996   

4 -  KINNEY, R.; GATCHEL, R.J. ELLIS, E.; HOLT, C.  Major psychological disorders in chronic TMD patients: implications for successful management. J.Am. Dent. Assoc.,  v. 123, p. 49-54, 1992.   

5 – MORAES ,A. B. A. – A psicologia da dor apud ANTONIAZZI, J. H. Endodontia – bases para a prática clínica 2^a ed., São Paulo: Artes Médicas, p. 289-97, 1991.   

6 – OKESON, J.P. Dores bucofaciais de Bell 5^a ed. São Paulo: Quintessence editora, 1995.   

7 – OKESON, J.P. Dor orofacial, guia de avaliação diagnóstico e tratamento São Paulo: Quintessence editora, 1998   

8 – PEREIRA, L.H.M.C.; RAMOS, D.L.P.; CROSATO, E  Ansiedade e dor em Odontologia – enfoque psicofisiopatológico. REVISTA APCD, v. 49(4), p. 285-90, 1995.   

9 – REID, K.  A rational aproach to chronic Facial Pain of muscle origin – Orofacial pain management, v. 2(1) p. 1-5, 1992.