Publicidade

Matilde da Cunha Gonçalves
- Mestranda de Ortodontia, UFRJ (Outubro de 1996)

A classificação da maloclusão tem sido tradicionalmente uma ferramenta importante nos procedimentos de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. Uma classificação ideal deveria sintetizar os dados do diagnóstico e inferir o plano de tratamento. Devido a importância da classificação das malocusões, como um redutor dos dados de diagnóstico, relataremos de maneira suscinta sistemas como os de Angle, Simon e Lischer para a classificação das anomalias dentofaciais.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

2 HISTÓRICO

3 OCLUSÃO NORMAL VS MALOCLUSÃO

3.1 Oclusão normal.

3.2 Maloclusão

4 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO

4.1 Sistema de Angle

4.2 Sistema de Simon

4.3 Denominação das más posições dentárias individualmente - Lischer ^{4, 5 e 7}

5 CONCLUSÃO

6 BIBLIOGRAFIA

1 - INTRODUÇÃO

A classificação da maloclusão tem sido tradicionalmente uma ferramenta importante nos procedimentos de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico⁶. Uma classificação ideal deveria sintetizar os dados do diagnóstico e inferir o plano de tratamento.

Devido a importância da classificação das malocusões, como um redutor dos dados de diagnóstico, relataremos de maneira suscinta sistemas como os de Angle, Simon e Lischer para a classificação das anomalias dentofaciais.

2 - HISTÓRICO

Desde a antiguidade, dentes mal posicionados trazem certos problemas para alguns indivíduos e tentativas para corrigir estas desordens datam de pelo menos 1000 anos a.C. Aparelhos ortodônticos primitivos e surpreedentemente bem elaborados, foram encontrados nas escavações gregas e etruscas.⁶ A medida que a odontologia se desenvolveu nos séculos XVIII e XIX, um grande número de dispositivos para a "regularização dos dentes" e sistemas de classificação foram descritos por vários autores e utilizados esporadicamente por dentistas da época.

O que chamamos hoje de oclusão normal já tinha sido descrito no século XVIII por John Hunter.¹ Carabelli, na metade do século XIX, foi provavelmente aquele que primeiro descreveu um sistema de classificação anormal no relacionamento entre as arcadas dentárias superior e inferior. O termo mordida topo a topo e overbite, são na realidade derivadas do sistema de classificação de Carabelli. O termo Ortodontia (Orthodonsie) foi originado por um francês chamado Lefoulon, aproximadamente na mesma época em que o interesse por estes problemas tornavam-se comuns.¹

Após 1850 apareceram os primeiros tratados que descreveram a ortodontia de maneira sistemática, o mais notável destes é o de Norman Kingsley - Oral Deformities . Kingsley influenciou significativamente a odontologia americana durante a última metade do século XIX. Apesar das suas contribuições e de seus contemporâneos, a ênfase da Ortodontia permaneceu no alinhamento dos dentes e na correção das suas proporções faciais, prestando-se pouca atenção à oclusão dentária. Numa época em que a dentição intacta era uma raridade, os detalhes de relações oclusais eram considerados sem importância.⁶

Edward Hartley Angle (figura 1) desenvolveu um conceito de oclusão normal, o que aconteceu no final do século XIX. Segundo Angle², a cúspide mésio-bucal do primeiro molar superior repousa no sulco bucal do primeiro molar inferior e se os dentes ocluem nos arcos de maneira alinhada, resultará em uma ocusão ideal. Angle descreveu três tipos básicos do que ele chamou de maloclusão, representando desvios na dimensão antero posterior.⁶

A classificação de Angle foi rapidamente aceita pela pelos profissionais odontólogos da época devido a ordem introduzida, o que era até então uma confusão com respeito as relações das arcadas dentárias.¹

figura 1. Edward H. Angle.
De 1905 a 1928, Angle trabalhou como proprietário de escolas de ortodontia em St Louis, New London, Connecticut e Pasadena (Califórnia), onde muitos dos pioneiros da ortodontia americana receberam sua formação.³

O sistema de Angle, para classificar as maloclusões foi imediatamente reconhecido, apesar de possuir deficiências. Um dos mais severos críticos foi Calvin Case, que apontou no método de Angle certo descuido no relacionamento dos dentes com a face., isto é, no perfil facial.¹ Outra crítica feita por Case e outros profissionais era que, embora a maloclusão fosse um problema tridimensional, no sistema de Angle somente os desvios antero-posteriores foram levados em consideração.⁶

As deficiências no sistema original de Angle levaram a uma série de adições informais no passado. Diversas subdivisões de Classe I foram propostas por Martin Dewey, inicialmente discípulo e defensor de Angle e mais tarde seu rival. Paulatinamente, as modificações da classificação de Angle foram estendidos para referirem a quatro características distintas, porém relacionadas:

a) a classificação da maloclusão como concebida originalmente;

b) a relação molar;

c) a relação esquelética dos maxilares, e,

d) o padrão de crescimento.

Em 1912, em um artigo publicado para a Sociedade Britânica para o estudo da Ortodontia, Norman Bennett sugeriu que as maloclusões deviam ser classificadas com cuidado, considerando os desvios na dimensão transversa, sagital e vertical. Esta recomendação, rejeitada por muito tempo, foi posteriormente realizada em um trabalho de Simon que desenvolveu um sistema gnatostático. Simon relacionou os dentes com a face e o crânio nas três dimenções do espaço. Seus estudos, embora com certa complexidade, claramente representava um avanço, principlamente devido ao fato ter ocorrido anteriormente ao advento da radiografia cefalométrica1. Com a introdução da radiografia cefalométrica na prática ortodôntica, na década de 50, os conceitos de Simon foram incorporados na rotina do diagnóstico ortodôntico, apesar de ter sido abandonado o método de modelos gnatostáticos.⁶

3 - OCLUSÃO NORMAL VS. MALOCLUSÃO

3.1 Oclusão normal

De acordo com Graber⁴, a posição dos dentes dentro dos maxilares e a forma de oclusão são determinados pelos processos de desenvolvimento, que interagem nos dentes e suas estruturas de suporte durante os períodos de formação, crescimento e modificações pos-natal. A oclusão dentária varia entre indivíduos de acordo com o tamanho e forma dos dentes, posição dentária, época e sequência de erupção, forma e tamanho do arco dentário e padrões de crescimento crâniofaciais.

O estudo da oclusão dentária está associada, além das descrições morfológicas às variações naturais nos componentes do aparelho mastigatório, bem como o efeito das mudanças que ocorrem com a idade, modificações funcionais e patológicas. Existe variedade na dentição, como no caso da interrerlação genética e os fatores ambientais que influenciam as modificações no desenvolvimento pré e pós-natal.⁴ (figura 2)

figura 2.
"OLD GLORY", era o esqueleto o qual Angle utilizava para exemplificar a oclusão normal.

Strang⁸ define a oclusão normal como um complexo estrutural formado fundamentalmente por dentes e maxilares, caracterizado por uma relação normal dos planos inclinados oclusais dos dentes (figura 2 e 3), que se encontram situados individualmente e o conjunto em harmonia arquitetônica com os ossos basais e anatomia craniana, e que apresentam corretos contatos proximais e posições axiais (figura 4 e 5), e estão associados com o crescimento, desenvolvimento, correlação e posição normais de todos os tecidos e estruturas circundantes.⁸

figura 3.
Oclusão normal em um visão lingual.

figura 4.
Ilustração dos dentes superiores em um aspecto lateral e frontal,
mostrando a inclinação dos longos eixos das raízes.

figura 5.
Visão frontal e lateral de uma mandíbula e os seu dentes,
exemplificando a correta inclinação axial dos dentes.

3.2 Maloclusão

Segundo Strang⁸, maloclusão é algum desvio da oclusão normal dos dentes. Fundamentalmente, más posicões dentárias são simtomas de erro de crescimento no esqueleto ósseo e estruturas faciais. O desvio da normalidade das unidades dentárias pode variar em um leve grau de rotação ou deslocamento de um dente, até uma complexa má posição de vários ou todos os dentes. A falta de relação de um arco dental para outro, ou a desarmonia entre uma ou ambas as arcadas em relação a anatomia craniana.⁸

A mais séria má relação dos planos inclinados, pode ocorrer na região dos primeiros molares inferiores. Estes dentes são os primeiros a erupcionar entre os permanentes, e o mais importante na manutenção do correto relacionamento entre os arcos mandibular e maxilar, bem como na conservação da altura vertical da dentição. Qualquer falta de relação nos planos inclinados, acarretará em um distúrbio no ajuste normal de todos os dentes de ambos os arcos e também um relacionamento anormal do arco dental mandibular e maxilar.

Algumas vezes, contudo, encontramos dentes em más posições antes deles erupcionarem suficientemente para permitir que seus planos inclinados entrem em contato.(figura 6)

figura 6.
Posicionamento mesial dos molares superiores antes da erupção completa.

Isto é provavelmente causado por insuficiente crescimento da basal óssea dos maxilares. Por outro lado, entretanto, a erupção dentária pode ser desviada por uma força anormal exercida sobre eles, pela presença de reabsorção irregular das raízes dos decíduos, traumatismos ou neoplasias. Deslocamento das coroas e criptas resulta em dentes assumindo posições axiais incorretas, uma forma de maloclusão que deve ser considerada importante e que é tão frequentemente negligenciada.

4 - SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO

Definição - é um processo de análise dos casos de maloclusão com o propósito de separá-los em um pequeno número de grupos, sendo que cada grupo seja caracterizado por certas variações específicas e fundamentais na oclusão normal.⁸

Objetivos da classificação: ⁸

a) estabelecer uma oclusão normal, simplificando o problema do tratamento para os casos agrupados que requerem o mesmo plano geral de movimentação dentária;

b) facilitar a referência, sendo um meio de comunicação fácil e fornecendo a imediata compreesão de um caso;

c) segregar um grande número de casos de maloclusão dentro de um número comparativamente menor, e cada grupo contendo somente os casos que são caracterizados por um fator comum ou por fatores de fundamental significância.

 

Quando classificar?

Moyers⁵ relata em seu livro, Handbook of Orthodontics, que um dos erros mais comuns é o de rotular cada caso isoladamente. Não se deve precipitar para categoriza-los, afinal, a classificação não é o diagnóstico. Será de bom procedimento, inicialmente, descrever o que está errado de maneira precisa e completa, se, ao final do exame o caso se encaixar dentro de um grupo utilizado, ele então poderá ser, então, denominado.

4.1 Sistema de Angle

Existem certos princípios nos quais a classificação de Angle se baseia, desta forma, Angle baseou-se nos seguintes fatores:^2,8

a) O corpo mandibular com sua respectiva arcada dental deve ocupar um posicionamento normal em relação a anatomia craniana;

b) o arco dentário maxilar, por estar construído sobre uma base fixa em relação a anatomia craniana, é mais ou menos estável em relação aos vários limites da cabeça. Consequentemente, poderia se escolher um ponto através do qual pudesse verificar e julgar a relação do arco dentário inferior. Selecionou-se então o primeiro molar superior, por acreditar que os mesmos ocupavam posições normais com maior frequência do que qualquer outro dente, e por que serem estes dentes menos limitados para tomarem suas posições na arcada.

C) observou também a relação normal dos caninos que, devido ao tamanho, forçavam suas passagens para dentro de posições normais.

 

CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE:

a) Classe I;

b) Classe II, 1a. e 2a. divisões e sub-divisões, e,

c) Classe III.

Classe I: são englobados aqueles casos de maloclusão em que a relação anteroposterior dos primeiros molares superior e inferior é normal. Isto significa que a mandíbula e o arco dentário à ela superposto, estão em correta relação mesiodistal com a maxila e demais ossos da face. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco central do primeiro molar inferior. A maloclusão está geralmente confinada aos dentes anteriores.(figura 7)

Classe II: são aqueles casos em que a arcada inferior se encontra em relação distal com a arcada superior. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior oclui no espaço entre a cúspide vestibular do primeiro molar inferior e a face distal da cúspide vestibular do segundo pré-molar inferior. Apresentam duas divisões:

Classe II-, divisão 1: Uma de suas características marcantes é a protrusão dos incisivos superiores que apresentam uma inclinação axial labial. A forma da arcada se assemelha à um "V", está geralmente associada com funções musculares anormais, respiração bucal ou hábitos de sucção de dedo ou língua.(figura 8)

figura 7. Maloclusão Classe I

figura 8. Maloclusão Classe II div. 1

Classe II - divisão 2: são aqueles casos de classe II em que os incisivos superiores estão com inclinação axial vertical ou lingual. O arco superior geralmente apresenta-se achatado na região anterior, devido a inclinação lingual exessiva dos incisivos centrais superiores. Existe uma sobre mordida vertical exessiva, e o arco inferior apresenta frequentemente curva de Spee exagerada. A função muscular e respiração são normais. (figura 9)

figura 9. Maloclusão classe II, div. 2

Subdivisão - quando os molares de um lado apresentam relações de classe I e o outro lado em relação de classe II. Recebe a denominação de subdivisões direita ou esquerda, conforme a chave de oclusão de classe II esteja do lado direito ou esquerdo, respectivamente.

Classe III: são aqueles casos em que o primeiro molar inferior encontra-se em posição mesial na relação com o primeiro molar superior. A cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui no espaço entre a cúspide distal do primeiro molar inferior e a cúspide mesio-vestibular do segundo molar inferior. Também neste caso é usada a sub-divisão quando existe um lado em chave de oclusão. Os incisivos podem ou não apresentar mordida cruzada, com as faces vestibulares dos incisivos superiores contactando com as faces linguais dos incisivos inferiores. Os incisivos e caninos inferiores encontram-se com exessiva inclinação lingual. Frequentemente a arcada superior está atresiada.(figura 10)

figura 10. Maloclusão Classe III

4.2 Sistema de Simon

No sistema de Simon os arcos dentários são relacionados com três planos antropológicos, baseados em planos craniométricos.^{5, 7} Os planos usados são (figura 11):

Plano Orbital
Plano Sagital Médio
Plano de Frankfort

figura 11. A relação da face com os três planos no espaço.

a) Desvios do Plano Orbital - relações antero-posteriores

Quando o arco dentário, ou parte dele, está localizado mais anteriormente que o normal em relação ao plano orbital, diz-se que está em protração⁵ (figura 12).

figura 12. Protração

Quando está situado posteriormente em relação ao plano orbital, dizemos que está em retração. (figura 13). Simon dava mais ênfase ao fato de que o plano orbital passava pela região do canino superior em uma grande porcentagem de oclusões normais. Este achado foi denominado "Lei do Canino". Estudos subsequentes, feitos por vários pesquisadores, mostraram que a posição do canino superior não coincidia com o plano orbital, desta forma, não é suficientemente preciso para ser usado como valor diagnóstico prático.⁵

figura 13. Retração

b) Desvios do plano Sagital médio - relações médio-laterais

Quando o arco dentário ou parte dele está mais próximo do plano sagital médio do que a posição normal, diz-se que está em contração. Quando está mais afastado, diz-se que está em distração⁵ (figura 14 ).A forma do arco e a inclinação do longo eixo dos dentes pode ser determinado por este plano.⁷

figura.14. Desvios do plano sagital médio

c) Desvios do plano de Frankfort - relações verticais

Este plano é utilizado para determinar desvios na altura dos arcos dentais e dentes, em relação com a face e o crânio⁷. Quando o arco dentário, ou parte dele, está mais próximo do plano de Frankfort do que a posição normal, diz-se que está em atração. Quando está mais afastado deste plano do que a posição normal, diz-se que está em abstração.⁵ (figura 15 )

figura 15. Desvios do plano de Frankfort

4.3 Denominação das más posições dentárias individualmente - Lischer ^{4, 5 e 7}

A nomenclatura de Lischer, para descrever as más posições dentárias individuais é a mais usada. Envolve somente a adição do sufixo "versão" à palavra indicadora da direção para a qual o dente desvia-se da posição normal.⁵ São termos sugeridos por Lischer, usados para demonstrar anomalias individuais dos dentes, na qual influencia a oclusão com mal formação do processo alveolar e sem deformação dos maxilares e das características faciais. A terapia ortodôntica geralmente é efetiva nestes tipos de maloclusões.⁷

a) Mesioversão - mesial à posição normal.

b) Distoversão - distal à posição normal.

c) Linguoversão - lingual à posição normal.

d) Lábio ou Vestibuloversão - em direção ao lábio ou à bochecha.

e) Infraversão - aquém à linha de oclusão.

f) Supraversão - além da linha de oclusão.

g) Axiversão - inclinação axial incorreta.

h) Giroversão ou Torsiversão - rotação sobre seu longo eixo.

i) Transversão ou Transposição - alteração da ordem normal dos dentes no arco.

Os termos podem ser combinados quando o dente assume uma má posição que apresente mais de uma variação da direção normal.

figura 16. Má posição individual dos dentes.
LA.V.= Lábioversão,
L.V.= Linguoversão,
T.V.= Giroversão,
D.V.= Distoversão,
M.V.= Mésioversão,
B.V.= Bucoversão,
M.LA.V.= Mesiolabioversão

figura 17.
A- Incisivo lateral em transversão,
B- Incisivo lateral em labioversão,
C- Canino em axiversão,
D- Incisivo central em giroversão,
E- Incisivo lateral em linguoversão,
F- 1^o PM em supraversão,
G- 1^o molar em mesioversão,
H- Canino inferior em infraversão,
I- 1^o PM em distoversão.

5 - CONCLUSÃO

A partir do presente trabalho pode-se concluir que:

- Os sistemas de classificação das maloclusões e defomidades craniofaciais sofreram ao longo do século uma série de modificações no sentido de aperfeiçoa-las.

- Apesar das várias críticas sofridas por Angle, seu sistema de classificação é simples e de fácil agrupamento, sendo a mais utilizada até os dias de hoje.

- Apesar dos conceitos Gnatostáticos de Simon serem de difícil compreessão em sua época, são muito empregados atualmente, principalmente após o advento da radiologia cefalométrica.

- A classificação de Lischer, para o posicionamento individual dos dentes, é utilizado com muita frequência na prática da clínica ortodôntica, devido a sua facilidade de comunicação.

6 - BIBLIOGRAFIA

1 - Ackerman, J. L., Proffit, W. R. - The Caracteristics of Malocclusion: a Modern approach to Classification and Diagnosis, Am. J. Ortho., 56 (5), 443-454, nov., 1969.

2 - Angle, E. H., Treatment of Malocclusion of the Teeth, 7a Ed., Philadelphia, The SSW Co., cap.01, 1907.

3 - Dale, J. G., Rushton, J. S., et al.: A half Century of Care, a Future of Caring, Tucson, Ariz., 1982, The Charles H Tweed International Foundation.

4 - Graber, T. M., Orthodontics, Principles and Pratice., Sanders Co., Philadelphia, p. 204-225, 1972.

5 - Moyers, R. C., Handbook of Orthodontics, Year Book Inc, Chicago, p. 303-318, 1974.

6 - Proffit, W. R. e Fields Jr., H. W., Orthodontia Contenporânea, Ed. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro, p. 2-15, 1995.

7 - Salzmann, J. A., Principles of Orthodontics, J. B. Lippincott Co., p. 386-415, 1943.

8 - Strang, R. H. A., A Text Book of Orthodontia, Lea e Febiger, Philadelphia, cap. 01 e 06, 1950.