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Jorge Mulatinho

No presente artigo apresentamos um caso de implantação de elemento de titânio, realizado imediatamente após a extração dentária. Utilizamos a mistura de Osseobond e Biohapatita para o preenchimento do amplo espaço existente entre o implante e as paredes laterais da loja óssea. A análise radiográfica e macroscópica, testes clínicos e a observação histológica dos cortes de fragmentos coletados na reabertura cirúrgica do local do implante após 6 meses, mostraram que o Osseobond e a Biohapatita são substituídos por tecido ósseo neoformado em fase adiantada de organização. A possível participação desses biomateriais na ósteoindução e ósteo-condução para neoformação óssea é discutida.

INTRODUÇÃO   

A colocação de implante de titânio imediatamente após a extração cirúrgica de um dente, defronta-se com o problema do leito ósseo receptor ser sensivelmente maior do que o implante.   

Neste caso, existe uma alternativa para sua viabilidade, que é o da fixação do implante metálico no fundo do leito ósseo e o preenchimento do amplo espaço existente entre o elemento metálico e as paredes laterais da cavidade óssea, com matriz orgânica óssea liofilizada associada ou não a hidroxiapatita reabsorvível, buscando-se com isto, estimular a formação de novo tecido ósseo, pelo mecanismo de ósteo-indução.   

Este procedimento baseia-se no fato de que a matriz orgânica óssea contém fatores locais de diferenciação e crescimento ósseo, as proteínas maorfogenéticas ósseas, que quando liberadas no sítio da lesão, podem artificialmente induzir a diferenciação de células osteogênicas no local(URIST8, 1965; URIST et al.9, 1975; REDDI e ANDERSON5, 1976; GLOWACHI et al.1 1981; MULLIKEN et al.3, 1981; SONIS et al.7, 1983).   

No presente trabalho apresentamos um caso clínico, tratado de maneira acima descrito, onde após o período pré-protético de consolidação do implante, foi realizado a coleta, de tecido duro formado junto ao implante para estudo histológico. Os resultados dessa biópsia também estão relatados neste artigo.   

MATERIAIS E MÉTODOS   

Paciente   

Paciente leucoderma, 42 anos, enviado por outro profissional, com diagnósticos de fratura radicular no incisivo central esquerdo(Fig.1a), oque foi comprovado clínica e radiograficamente. A 24 horas antes da cirurgia, o paciente foi preparado com administração dos medicamentos Flagy 400 mg e Amoxil 500 mg.   

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS    

Após os procedimentos de assepsia e de anestesia local, realizou-se a incisão intrasulcular e a remoção da coroa dentária e da raiz fraturada com auxílio de elevador Heidbrink reto.    

Cautelosa curetagem do alvéolo, especialmente na sua porção apical, seguida de fresagem óssea segunado protocolo Dentoflex de implantes ósseo-integrados, com motor Nouvag 6000 a 1.700 rpm sob intensa irrigação externa com soro fisiológico (Fig.1b).    

Colocação de implante Dentoflex 3,75 mm de diâmetro por 15 mm de comprimento, com ancoragem apical (Fig.1c) e parafuso de cobertura (Fig.1d).    

No espaço existente entre o implante e a loja óssea (veja as figuras 1c e 1d) foi colocada Ossebond (matriz óssea bovina autolisada, desmineralizada, submetido a extração de antígenos e liofilizada) associada a Biohapatita (hidroxiapatita microgranular reabsorvível) na proporção 1:1, recobrindo inclusive o parafuso de cobertura (Fig.1e).    

A região foi em seguida recoberta com uma barreira biológica Dentoflex de PTFE (Fig.1f).    

As suturas foram do tipo interrompida simples e realizada com linha de Nylon 4-0 (Fig.1g).    

A coroa do dente extraído, sofreu clareamento em líquido de Dakin e foi aproveitado para confecção de prótese adesiva provisória, que foi preso aos dentes vizinhos com auxílio de tela metálica recortada, e resina fotopolimerizável, após ataque ácido das faces palatinas destes dentes (Figs. 1h e 1i). As suturas foram removidas após 15 dias do ato cirúrgico.    

Seguindo o protocolo Branemark, aguardamos um período de 6 meses para que ocorresse o reparo ósseo e a osteointegração, o que foi acompanhado por exame radiográfico local.   

Decorrido este tempo, realizamos a reabertura cirúgica do local do implante.   

Aberto o retalho e retirada a barreira biológica Dentoflex, foi possível visualizar a formação de tecido ósseo ao redor do implante e também em cima do parafuso de cobertura.   

Após a retirada do tecido ósseo que havia se formado sobre este parafuso, realizou-se os testes clínicos de oste-integração e com auxílio de micro alveolótomo de Blumenthal, a remoção de fragmentos ósseos na vestibular e palatina do parafuso de cobertura (Fig.2a).   

No lugar do parafuso de cobertura foi colocado munhão com ombro e perfil de emergência (serve como cicatrizador da mucosa e para fixação de coroa provisória) e a mucosa suturada (Figs.2b e 2c).   

Uma coroa imediata foi confeccionada e colocada para ser utilizada durante 60 dias (Figs.2d, 2e e 2f).   

Após este período e constatado que o paciente sentia total conforto na mastigação e que os tecidos moles peri-implantares exibiam aspectos clínicos normais, procedeu-se a confecção e colocação de coroa metalo-cerâmica permanente.   

PROCEDIMENTOS HISTOLÓGICOS   

Os fragmentos ósseos removidos da parte superior, vestibular e palatina do parafuso de cobertura foram fixados em solução de formol a 10% em tampão fosfato pH 7.2, por um períodode 2 semanas.   

À seguir, os fragmentos foram descalcificados em solução aquosa de EDTA a 5,5%, durante 20 dias, trocando a solução descalcificante a cada 5 dias.   

Após serem lavados em água corrente por 24 horas, os fragmentos foram desidratados em etanol (70% a 100%), diafanizados em xilol e incluídos em parafina.   

Cortes com 6um de espessura foram obtidos em micrótomo Leica-Jung utilizando-se navalhas descartáveis e corados pela técnica da hematoxilina-eosina e do tricrômico de Masson.   

Os cortes foram examinados e fotografados em fotomicroscópico Zeiss com e sem filtros de polarização.   

RESULTADOS HISTOLÓGICOS   

A análise dos cortes histológicos mostrou que os fragmentos colhidos estavam constituídos predominantemente por tecido ósseo, ainda com arranjo em trabéculas de espessura variável, exibindo entremeadas às mesmas, tecido conjuntivo ricamente celularizado (Figs. 3a a 3f).   

No tecido conjuntivo inter-trabecular foi possível ainda encontrar com dificuldade, devido a sua baixa frequência, pedaços de matriz óssea liofilizada, em estado bem avançado de reabsorção(veja cabeças de setas na Fig. 3a). Em detalhe na Figura 3b, verificamos que associados a estes pedaços de matriz existem muitos fibroblastos, alguns deles parecendo terem penetrado no seu interior através de pequenos canais escavados à partir da superfície.   

As trabéculas mais espessas já tendem a exibir aspecto morfológico de tecido ósseo compacto, com aumento na quantidade de tecido ósseo e diminuição nos espaços conjuntivos, que assumem a morfologia de canais nutritivos (Figs. 3a e 3e).   

A observação destas trabéculas no microscópico com filtros de polarização, mostrou que a grande maioria delas, exibe arranjo lamelar, como o visualizado nas Figuras 3d e 3f. Na mesma Figura 3d, observamos uma pequena trabécula óssea assinalada por seta, onde não ocorre este arranjo lamelar.   

A análise mais detalhada das Figuras 3c e 3f, mostrou na primeira, a presença na trabécula do lado esquerdo, de uma nítida linha cimentante mais corada (seta na Figura 3c) e na segunda, que os grupos de lamela exibem arranjo descontínuo ou seja, as lamelas não envolvem tôda a circunferência do canal nutritivo, sendo continuadas por lamelas de outros grupos.   

FOTOS   

Figura 1a	Figura 1b
Figura 1c	Figura 1d
Figura 1e	Figura 1f
Figura 1g	Figura 1h
Figura 1I	Figura 2a
Figura 2b	Figura 2c
Figura 2d	Figura 2e
Figura 2f	Figura 3a
Figura 3b	Figura 3c
Figura 3d	Figura 3e
Figura 3f

DISCUSSÃO   

A análise radiográfica e visual, testes clínicos e a observação histológica dos fragmentos colhidos na reabertura cirúrgica do local do implante, mostraram que no local do espaço pré-existente entre o implante metálico e as paredes de loja óssea, que havia sido preenchida por matriz orgânica óssea liofilizada associada a hidroxiapatita reabsorvível, existia agora, depois de 6 meses, tecido ósseo neoformado em fase adiantada de organização, mesmo na porção superior do parafuso de cobertura.   

A neoformação óssea, após um procedimento cirúrgico no esqueleto, depende basicamente de dois mecanismos: proliferação de células osteoprogenitoras no osso lesionado e a migração das células mesenquimais indiferenciadas presentes na zona da lesão, que se diferenciam em células osteogênicas sob um estimulo indutivo adequado. O primeiro mecanismo é designado de osteocondução e o segundo de osteoindução.   

Desde o trabalho pioneiro de URIST8 em 1965, sabe-se que a matriz óssea desmineralizada contém fatores indutores do crescimento ósseo, designados posteriormente, de proteínas morfogenéticas ósseas (ou "BMPs"). De tal maneira, que experimentalmente a matriz óssea alogênica desmineralizada e submetida a extração de lipídeos, tem capacidade osteoindutora em sítio ectópico (URIST et al.9, 1965) e ortotópico (MULLIKEN e GLOWACKI3,1980) no rato.   

Estes achados fizeram com que se iniciasse a utilização de matriz ósse liofilizada humana, parcialmente desproteinada para tratamento de lesões ósseas permanentes (para maiores detalhes consultar a revisão de MULLIKEN et al.4, 1987). Neste sentido, salientamos que SONIS et al.7(1983) aplicou esta matriz na forma particulada no tratamento de 21 pacientes com defeitos ósseos periodontais permanentes obtendo uma significante redução nas lesões após 4 a 18 meses do procedimento cirúrgico.   

No presente trabalho, utilizou-se de matriz orgânica óssea liofilizada de origem bovina (Osseobond), associada a hidroxiapatita reabsorvível (Biohapatoita), na expectativa de promover a neoformação óssea por osteo-indução e osteo-condução.É sabido que a matriz óssea bovina contém as BMPs e que quando isoladas bioquimicamente na forma purificada tem a capacidade de induzir a formação de tecido ósseo em sítio ectópico ou ortópico em várias espécies de animais, desde que se ultilize de uma substância carreadora coveniente, ou seja, as BMPs não são espécie-específicas (RIPAMONTI e REDDI6,1994). Assim sabe-se, por exemplo, que a BMP-2 e a BMP-3, exibem homologia na sua estrutura molecular primária entre o homem e o boi (WOZNEY et al.10, 1988; LUYTEN et al.2, 1989). Por outro lado, parece que tanto a matriz óssea liofilizada, como a hidroxiapatita, experimentalmente exibem atividade osteocondutiva.   

Nossas observações mostraram que no transcorrer do período de 6 meses após a colocação da matriz orgânica bovina autolisada, parcialmente desproteinada e submetido a retirada de lipídeos associada a hidroxiapatita reabsorvível, ocorreu a retirada total de hidroxiapatita e de quase toda matriz liofilizada, e a sua substituição por tecido ósseo vital. A reabsorção da matriz liofilizada sem a sua incorporação ao tecido ósseo neoformado sugere que neste processo talvez tenha ocorrido a atividade osteoindutora. No entanto, não devemos descartar a possibilidade de nos períodos iniciais do reparo, a matriz óssea e a hidroxiapatita terem atuadas na neoformação óssea pelo mecanismo da osteocondução.   

A predominância de tecido ósseo lamelar ou secundário em relação ao tecido ósseo não lamelar ou primário nos mostrou que no período de 6 meses após a cirurgia ocorreu a substituição da quase totalidade do tecido ósseo primário que se formou inicialmente na zona do reparo, por tecido ósseo altamente organizado, o tecido ósseo secundário ou lamelar. Mas o fato das lamelas ósseas exibirem ainda um arranjo descontínuo e a frequente presença de linha cimentada nas trabéculas ósseas, nos sugeriu que o tecido ósseo secundário formado encontrava-se ainda, em processo ativo de remodelação.   

Embora o paciente tenha ficado satisfeito com a estética devido ao fato da sua linha de sorriso ser baixa, à luz dos conhecimentos atuais lembramos que: os implantes imediatos, via regra, trazem complicações estéticas difíceis de resolução cirúrgica ou protética, pelo fato da remoção da barreira biológica provocar uma contração excessiva dos tecidos moles.   

Passamos a ter resultados melhores preenchendo toda a loja óssea com Osseobond e Biohapatita, e recobrindo-a com uma membrana biológica reabsorvível; procedendo a colocação do implante de titânio 6 meses após, quando já ocorreu a neoformação e a estruturação óssea.   

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS    

GLOWACKI J., KABAN L.B., MURRAY J.E., FOLKMAN J. and MULLIKEN J.B. Aplication of the biological principles of induced osteogenesis for craniofacial defects.Lancet,v.1,p.959-983,1981.    

LUYTEN F.P., CUNNINGHAM N.S., Ma S., MUTHUKUMARAN N. and HMMONDES R.G.: Purification and partial amino acid sequence of osteogenin, a protein initiating bone differentiation.J.Biol.Chem.,v.246,p.13377-13380,1989.    

MULLIKEN J.B., GLOWACKI J.: Induced osteogenisis for repair and construction in the craniofacial region. Plast.Recontr.Surg.,v.65,p.533-559,1980.    

MULLIKEN J.B., GLOWACKI J., KABAN L.B., FOLKMAN J. and MURRAY J.E.: Use of desmineralized allogeneic bone implants for the correction of maxillocranio-facial deformities.Ann.Surg.,v.194,p.366-373,1981.    

REDDI A.H. and ANDERSON W.A. Collagenous bone matrix-induced endochondral ossification and hemopoiesis.J.Cell.Biol.,v.69,p.557-572, 1976.    

RIPAMONT V. and REDDI A.H. Periodontal regeneration: potential role of bone morphogenetic proteins. J.Periodont. Res.,v.29,p.225-235,1994.    

SONIS S.T.,KABAN L.B. and GLOWACKI J. Clinical trial of demineralized bone powder in the treatment of periodontal defects. J.Oral Med.,v.38,p.117-122, 1983.    

URIST M.R.:Bone formation by autocondution.Sicience,v.159,p.893-899,1965.    

URIST M.R; MIKULSKI A. and BOYD S.D. A chemosterilized antigen-extracted autodigested alloimplant for bone banks.Arch.Surg.,v.110,p.416-428,1975.    

WOZNEY J.M.,ROSEN V.,CELESTE A.J.,MITSOCK M.,WHITTERS M.J.,KRIZ W.R.,HEWICK R.M. and WANG E.A. Novel regulators of bone formation: molecular clones and actives Science,v.242,p.1528-1534,1988.