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Reabilitação estética e funcional com a utilização de implantes orais em paciente desdentado total


Esthetic and Functional Rehabilitation Using Oral Implants in Fully Edentulous Patient  

Jorge MULATINHO
Especialista em Periodontia
Especialista em Implantodontia
Pós-graduado em Implantodontia/Unisa
Professor titular do curso de Implantes/APCD - Pinheiros desde 1993 e Ipiranga desde 1999

 Luiz Fernando Akaki BORGES
Especialista em Prótese Dental USP/Ribeirão Preto
Pós-graduado em Implantodontia/Unisa
Professor titular do curso de Prótese sobre Implantes/APCD - Pinheiros desde 1995 e Ipiranga desde 2000
Membro da Academia Brasileira de Cirurgia Oral
Membro da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral

Ênio Avila MANDACARÚ
Especialista em Prótese Dental
Professor titular do curso de Prótese sobre Implantes/APCD - Pinheiros desde 1993
Pós-graduado em Radiologia e Clínicas Odontológicas
Ex-Professor da USP e UNICID

SINOPSE

A reabilitação oral ganhou um aliado muito importante, a partir da utilização de implantes orais. Quando utilizados com critério no planejamento e indicação precisos, temos a possibilidade de restabelecer ao paciente vários aspectos relacionados às funções exercidas pelo sistema estomatognático.

O intuito deste trabalho é demonstrar que, observando-se estes fatores importantes, quanto a indicação e previsibilidade de resultados no planejamento pré-cirúrgico, é possível obter bons resultados estéticos e funcionais em pacientes desdentados totais.

ABSTRACT

Oral rehabilitation increases its possibilities after dental implants have been used. Their utilization, with criterion in planning and indications, turns to reality the possibility to correct the functional and mechanical aspects made by the stomatognathic system.

The aim of this work is to demonstrate that taking these parameters seriously, a good indication and prediction of surgical results could be achieved and excellent aesthetic and functional prosthesis becomes a reality to fully edentulous patients.

 

INTRODUÇÃO

O desdentado total pode ser considerado um mutilado bucal, já que a perda dos elementos dentais provoca uma alteração complexa, onde o rebordo alveolar sofre reabsorções, em diversos graus, dependendo de fatores como as causas que provocaram as perdas, a técnica de avulsão, etc. Apesar disto, a reabsorção do rebordo sempre irá ocorrer, causando dificuldades para reabilitação oral, na confecção de próteses totais e sua estabilização e, principalmente, nas reabilitações com utilização de implantes.

Esta reabsorção dificulta a instalação de implantes em relação ao posicionamento tridimensional ideal, ou seja, a posição original da raiz dental em harmonia com o rebordo ósseo, tecidos gengivais que serão importantes para o restabelecimento do suporte à musculatura facial, tecidos periimplantares, que darão o contorno cervical e interproximais, ou seja, papilas diretamente relacionados com o restabelecimento estético e fonético.

Apesar destas dificuldades é possível obter resultados previsíveis, desde que tomemos o cuidado na avaliação inicial do caso. Muitas vezes são necessários procedimentos de enxertia óssea, para permitir a instalação dos implantes na posição ideal. Além disto, a biomecânica da prótese fixa exige muito dos implantes; portanto, o tamanho e número de implantes deve ser compatível a esta exigência. Com estas preocupações procuramos demonstrar, através do caso clínico, a necessidade de uma integração multidisciplinar para utilização de implantes nas reabilitações orais, permitindo o restabelecimento estético e principalmente funcional, incomparáveis aos resultados obtidos pelas próteses totais.

 

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente M.A.B., sexo feminino, 40 anos, queixava-se principalmente da dificuldade mastigatória e insegurança com a utilização de próteses totais superior e inferior. Seu objetivo era receber uma prótese fixa, eliminando a utilização das próteses totais, que lhe causavam muitas dificuldades mastigatórias, estéticas e inclusive psicológicas.

Iniciamos os exames para estabelecer o plano de tratamento adequado: avaliação radiográfica, radiografia panorâmica e tomografias computadorizadas, permitindo avaliar a quantidade óssea necessária para instalação dos implantes em número e forma compatíveis com o tipo de prótese que queríamos utilizar. Além disso, o exame clínico e análise dos modelos em articulador com enceramento diagnóstico é fundamental para definir a posição ideal da coroa clínica e a posição possível dos implantes. Quanto maior a discrepância entre estas posições, maior será a dificuldade de resolução estética e funcional, o que também irá definir a necessidade ou não de enxerto ósseo. Além disso a relação maxilomandibular irá determinar a posição ideal da coroa clínica; por isso a montagem em articulador é fundamental, pois em pacientes tipo classe II ou classe III as dificuldades são maiores.

* Clique nas figuras para ampliá-las

IMPLANTES DENTOFLEX

Foram utilizados implantes Dentoflex com hexágono interno.

O kit cirúrgico permite boa organização e visualização dos componentes, auxiliando o protocolo cirúrgico. A embalagem dupla permite a segurança na manutenção da esterilização, que é feita através da aplicação de raio Gama Cobalto 60, até a utilização no momento da cirurgia. A etiqueta de identificação possui todas as informações do implante e deve ser inserida na ficha clínica do paciente, pois estas informações serão importantes tanto para a reabertura do implante quanto para a confecção da prótese (Figuras 1 a 3).

 

Figura 1: 

Implante Dentoflex sendo montado no kit cirúrgico

 

Figura 2:

Implante já montado, pronto para ser inserido na cavidade óssea preparada.

Figura 3: 

Kit cirúrgico Dentoflex

 

REABERTURA DOS IMPLANTES

A osseointegração dos implantes ocorreu sem complicações durante os seis meses após a intervenção cirúrgica. Após este período, foi feita uma avaliação clínica e radiográfica de acordo com os critérios propostos por ALBREKTSSON et al. (1988) (Figura 4).

Figura 4:

Radiografia panorâmica - Avaliação

 

A reabertura dos implantes foi feita utilizando-se incisões palatinas, permitindo melhor quantidade e qualidade de gengiva inserida ao redor dos implantes (Figuras 5 e 6).

Figura 5:

Arcada superior-cicatrizadores
Figura 6:

Arcada inferior-cicatrizadores

 

Montagem em articulador semi-ajustável e determinação da relação maxilomandibular

Utilizamos placa base com roletes de cera, para determinar o plano oclusal e para montar em articulador (Figuras 7 e 8).

Figura 7:

Placa base com roletes de cera
Figura 8:

Montagem em articulador

 

O plano oclusal foi determinado através da utilização de plano de Fox, em harmonia com o plano facial de Frankfurt (Figura 9). Figura 9:

Determinação de plano oclusal - plano de Fox

 

CONFECÇÃO DE PRÓTESE TEMPORÁRIA FUNCIONAL

A prótese temporária tem uma importância fundamental, pois permite a avaliação dos seguintes fatores:

determinar e avaliar a dimensão vertical de oclusão;
determinar e avaliar a relação maxilomandibular;

melhorar o periimplante (perfil de emergência);

avaliar os aspectos estéticos e higiênicos;

avaliar a atitude psicológica do paciente;

avaliar os espaços para infra-estrutura e auxiliar a seleção de componentes;

determinar as guias de oclusão e transferir para a prótese final;

estabelecer condições para o tratamento.

A prótese foi confeccionada utilizando-se componentes de titânio e, após o enceramento, foi feita a acrilização da porção estética. O posicionamento dos implantes com guia cirúrgica favoreceu a confecção da prótese totalmente parafusada sem a necessidade da utilização de munhões angulados (Figuras 10 a 15).

Figura 10:

Prótese fixa temporária superior - vista oclusal
Figura 11:

Prótese fixa temporária 
inferior - vista oclusal

Figura 12:

Instalação de prótese
temporária superior

Figura 13:

Instalação de prótese temporária inferior

Figura 14:

Prótese temporária 
inferior e superior - 
vista frontal
Figura 15:

Avaliação estética. 
Prótese temporária - 
após instalação

 

AVALIAÇÃO DOS ESPAÇOS PARA INFRA-ESTRUTURA

A prótese temporária pode ser utilizada como guia para avaliar os espaços para confecção da prótese final. Utilizando uma porção de silicona de adição pesada, sendo posicionada na região vestibular da prótese temporária. Desta forma obtemos um molde da parte vestibular dos dentes, o que nos permite avaliar a relação entre o posicionamento dos implantes e a posição ideal dos dentes, determinando o espaço para a confecção da infra-estrutura (Figuras 16 e 17).

Figura 16:
Figura 17:

Avaliação dos espaços protéticos

 

DETERMINAÇÃO DE GUIAS DE OCLUSÃO E TRANSFERÊNCIA PARA A PRÓTESE FINAL

Após o período de ajustes e de adaptação do paciente em relação à prótese temporária, poderemos avaliar se as inclinações palatinas dos elementos anteriores superiores estão em harmonia com as inclinações condilares, permitindo a guia anterior e guia caninos com a desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos de lateralidade e protrusão mandibulares.

Para transferir estas inclinações para o trabalho final, posicionamos as próteses temporárias no articulador semi-ajustável, colocamos uma porção de resina acrílica tipo Duralay, na fase plástica, sobre a mesa incisal e descemos o pino-guia sobre a resina. Neste momento, fazemos os movimentos de lateralidade direita e esquerda e protrusão com a prótese temporária, e desta forma obtemos um registro destas inclinações. No momento do enceramento e confecção da prótese final utilizamos este registro que irá determinar as inclinações palatinas da prótese final (Figuras 18 a 21).

Figuras 18 a 21: Determinação e registros de guias oclusais.
18
19
20
21

 

CONFECÇÃO DAS INFRA-ESTRUTURAS, PROVAS E SOLDAS A LASER

Foram utilizados componentes do tipo Ucla (Figura 22).

Figura 22:

Componente protético Ucla

Após o enceramento foi feita a fundição da estrutura. Em estruturas extensas como esta, é aconselhável que se faça a secção da peça segmentando-a em partes, que serão soldadas posteriormente, na boca, com Duralay em pequena quantidade, e em seguida utilizamos soldas a laser, pois desta forma conseguimos obter uma adaptação mais passiva sobre os implantes (Figuras 23 e 24).

Figuras 23 e 24:
Confecção de infra-estrutura

 

APLICAÇÃO DA PORCELANA E REMONTAGEM EM ARTICULADOR

O plano oclusal determinado pelo plano de Fox em equilíbrio com os planos faciais, plano bipupilar e lábio superior. Após aplicação da cerâmica, na prótese superior, foi feita a prova na boca e ajustes. Confeccionamos um novo registro interoclusal para remontagem do modelo inferior em articulador para um refinamento da montagem, diminuindo a necessidade de ajustes após aplicação da cerâmica na estrutura inferior (Figuras 25 e 26).

Figuras 25 e 26:
Registro interoclusal da 
relação maxilomandibular

A prótese superior foi confeccionada sem a necessidade de utilização de cerâmica com caracterização gengival, pois o rebordo alveolar superior não sofreu grande reabsorção no sentido vertical (Figura 27). 

Figura 27:

Prótese metalocerâmica superior - vista frontal

Porém, na prótese inferior foi necessária a utilização de cerâmica com caracterização gengival, pois o rebordo residual inferior sofreu maior reabsorção vertical (Figura 28).

Figura 28:

Prótese metalocerâmica inferior - vista frontal

Esta gengiva cerâmica permitiu um melhor suporte para o lábio inferior, bem como uma resolução estética mais favorável (Figuras 29 e 30).

Figura 29:

Prótese fixa metalocerâmica
superior - instalação
Figura 30:

Prótese fixa metalocerâmica
inferior - instalação

 

PRPVA DA PORCELANA, AJUSTES, GLAZE, INSTALAÇÃO TEMPORÁRIA E INSTALAÇÃO FINAL
DA PRÓTESE. RESTABELECIMETO ESTÉTICO E FUNCIONAL DA PACIENTE

Após a prova da cerâmica, foram feitos ajustes estéticos e oclusais, observando-se todos os princípios de oclusão. Foi utilizado torquímetro de 30N de força para apertamento dos parafusos de estabilização da prótese (Figura 31). 

Figura 31:

Torquímetro

Os orifícios de acesso dos parafusos foram fechados inicialmente com guta-percha e, após duas semanas, avaliamos a qualidade dos tecidos periimplantares e a higienização feita pela paciente; após esta contatação, os orifícios foram fechados com resina acrílica fotopolimerizável (Figuras 32 a 41). 

Figura 32:

Prótese fixa metalocerâmica - vista frontal
Figura 33:

Prótese fixa metalocerâmica superior e inferior - vista frontal
Figura 34:

Fechamento temporário dos orifícios oclusais com guta-percha
Figura 35:

Fechamento temporário dos orifícios oclusais com guta-percha
Figura 36:

Prótese metalocerâmica inferior - vista vestibular posterior direita
' Figura 37:

Prótese metalocerâmica inferior - vista vestibular posterior esquerda
Figura 38:

Prótese fixa metalocerâmica - vista frontal
Figura 39:

Prótese metalocerâmica superior e inferior - vista frontal
Figura 40:

Prótese metalocerâmica superior - vista vestibular posterior direita
Figura 41:

Prótese metalocerâmica superior - vista vestibular posterior esquerda

Na avaliação radiográfica percebemos a adaptação adequada sobre os implantes, além da qualidade da osseointegração obtida (Figura 42). 

Figura 42:

Radiografia panorâmica - avaliação após instalação de prótese

Observamos o restabelecimento estético e funcional da paciente, atingindo os objetivos que nos propomos no início do tratamento (Figuras 43 e 44).

Figuras 43 e 44: Trabalho concluído - estabelecimento estético-funcional e psicológico

43

44

 

CONCLUSÃO

A reabilitação oral ganhou um grande aliado, com a utilização de implantes osseointegrados. Porém, é necessária a integração das áreas odontológicas para que o resultado final seja previsível.

A utilização de implantes de forma adequada, permite o restabelecimento estético e funcional dos pacientes desdentados totais (mutilados orais), de uma forma muito mais próxima da dentição natural, em comparação ao tratamento convencional com próteses totais.

Como neste caso clínico, em que a paciente recebeu próteses fixas metalocerâmicas superior e inferior em substituição às próteses totais, restabelecendo todas as funções do sistema estomatognático.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALBREKTSON, T.Y. et al. A multicenter study of osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent, v.60, p.75-85, 1988.

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KUNENBERG, I.J. & MURRAY, G.M. Design of superstructures for osseointegrated fixtures. Swed Dent J, v.28, p.63-9, 1985.

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SCHILLINGBURG, H.T. et al. Fundamentals of fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1981.

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