O kit cirúrgico permite boa organização e visualização dos componentes, auxiliando o protocolo cirúrgico. A embalagem dupla permite a segurança na manutenção da esterilização, que é feita através da aplicação de raio Gama Cobalto 60, até a utilização no momento da cirurgia. A etiqueta de identificação possui todas as informações do implante e deve ser inserida na ficha clínica do paciente, pois estas informações serão importantes tanto para a reabertura do implante quanto para a confecção da prótese (Figuras 1 a 3).

REABERTURA DOS IMPLANTES

A osseointegração dos implantes ocorreu sem complicações durante os seis meses após a intervenção cirúrgica. Após este período, foi feita uma avaliação clínica e radiográfica de acordo com os critérios propostos por ALBREKTSSON et al. (1988) (Figura 4).

Figura 4: Radiografia panorâmica - Avaliação

A reabertura dos implantes foi feita utilizando-se incisões palatinas, permitindo melhor quantidade e qualidade de gengiva inserida ao redor dos implantes (Figuras 5 e 6).

Figura 5: Arcada superior-cicatrizadores

Figura 6: Arcada inferior-cicatrizadores

Montagem em articulador semi-ajustável e determinação da relação maxilomandibular

Utilizamos placa base com roletes de cera, para determinar o plano oclusal e para montar em articulador (Figuras 7 e 8).

Figura 7: Placa base com roletes de cera

Figura 8: Montagem em articulador

O plano oclusal foi determinado através da utilização de plano de Fox, em harmonia com o plano facial de Frankfurt (Figura 9).

Figura 9: Determinação de plano oclusal - plano de Fox

CONFECÇÃO DE PRÓTESE TEMPORÁRIA FUNCIONAL

A prótese temporária tem uma importância fundamental, pois permite a avaliação dos seguintes fatores:

determinar e avaliar a dimensão vertical de oclusão;
determinar e avaliar a relação maxilomandibular;
melhorar o periimplante (perfil de emergência);
avaliar os aspectos estéticos e higiênicos;
avaliar a atitude psicológica do paciente;
avaliar os espaços para infra-estrutura e auxiliar a seleção de componentes;
determinar as guias de oclusão e transferir para a prótese final;
estabelecer condições para o tratamento.

A prótese foi confeccionada utilizando-se componentes de titânio e, após o enceramento, foi feita a acrilização da porção estética. O posicionamento dos implantes com guia cirúrgica favoreceu a confecção da prótese totalmente parafusada sem a necessidade da utilização de munhões angulados (Figuras 10 a 15).

Figura 10: Prótese fixa temporária superior - vista oclusal		Figura 11: Prótese fixa temporária  inferior - vista oclusal		Figura 12: Instalação de prótese temporária superior
Figura 13: Instalação de prótese temporária inferior		Figura 14: Prótese temporária  inferior e superior -  vista frontal		Figura 15: Avaliação estética.  Prótese temporária -  após instalação

AVALIAÇÃO DOS ESPAÇOS PARA INFRA-ESTRUTURA

A prótese temporária pode ser utilizada como guia para avaliar os espaços para confecção da prótese final. Utilizando uma porção de silicona de adição pesada, sendo posicionada na região vestibular da prótese temporária. Desta forma obtemos um molde da parte vestibular dos dentes, o que nos permite avaliar a relação entre o posicionamento dos implantes e a posição ideal dos dentes, determinando o espaço para a confecção da infra-estrutura (Figuras 16 e 17).

Figura 16:		Figura 17:
Avaliação dos espaços protéticos

DETERMINAÇÃO DE GUIAS DE OCLUSÃO E TRANSFERÊNCIA PARA A PRÓTESE FINAL

Após o período de ajustes e de adaptação do paciente em relação à prótese temporária, poderemos avaliar se as inclinações palatinas dos elementos anteriores superiores estão em harmonia com as inclinações condilares, permitindo a guia anterior e guia caninos com a desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos de lateralidade e protrusão mandibulares.

Para transferir estas inclinações para o trabalho final, posicionamos as próteses temporárias no articulador semi-ajustável, colocamos uma porção de resina acrílica tipo Duralay, na fase plástica, sobre a mesa incisal e descemos o pino-guia sobre a resina. Neste momento, fazemos os movimentos de lateralidade direita e esquerda e protrusão com a prótese temporária, e desta forma obtemos um registro destas inclinações. No momento do enceramento e confecção da prótese final utilizamos este registro que irá determinar as inclinações palatinas da prótese final (Figuras 18 a 21).

Figuras 18 a 21: Determinação e registros de guias oclusais.
18		19
20		21

CONFECÇÃO DAS INFRA-ESTRUTURAS, PROVAS E SOLDAS A LASER

Foram utilizados componentes do tipo Ucla (Figura 22).

Figura 22: Componente protético Ucla

Após o enceramento foi feita a fundição da estrutura. Em estruturas extensas como esta, é aconselhável que se faça a secção da peça segmentando-a em partes, que serão soldadas posteriormente, na boca, com Duralay em pequena quantidade, e em seguida utilizamos soldas a laser, pois desta forma conseguimos obter uma adaptação mais passiva sobre os implantes (Figuras 23 e 24).

Figuras 23 e 24:

Confecção de infra-estrutura

APLICAÇÃO DA PORCELANA E REMONTAGEM EM ARTICULADOR

O plano oclusal determinado pelo plano de Fox em equilíbrio com os planos faciais, plano bipupilar e lábio superior. Após aplicação da cerâmica, na prótese superior, foi feita a prova na boca e ajustes. Confeccionamos um novo registro interoclusal para remontagem do modelo inferior em articulador para um refinamento da montagem, diminuindo a necessidade de ajustes após aplicação da cerâmica na estrutura inferior (Figuras 25 e 26).

Figuras 25 e 26:

Registro interoclusal da  relação maxilomandibular

A prótese superior foi confeccionada sem a necessidade de utilização de cerâmica com caracterização gengival, pois o rebordo alveolar superior não sofreu grande reabsorção no sentido vertical (Figura 27). 

Porém, na prótese inferior foi necessária a utilização de cerâmica com caracterização gengival, pois o rebordo residual inferior sofreu maior reabsorção vertical (Figura 28).

Esta gengiva cerâmica permitiu um melhor suporte para o lábio inferior, bem como uma resolução estética mais favorável (Figuras 29 e 30).

Figura 29: Prótese fixa metalocerâmica superior - instalação

Figura 30: Prótese fixa metalocerâmica inferior - instalação

PRPVA DA PORCELANA, AJUSTES, GLAZE, INSTALAÇÃO TEMPORÁRIA E INSTALAÇÃO FINAL
DA PRÓTESE. RESTABELECIMETO ESTÉTICO E FUNCIONAL DA PACIENTE

Após a prova da cerâmica, foram feitos ajustes estéticos e oclusais, observando-se todos os princípios de oclusão. Foi utilizado torquímetro de 30N de força para apertamento dos parafusos de estabilização da prótese (Figura 31). 

Figura 31: Torquímetro

Os orifícios de acesso dos parafusos foram fechados inicialmente com guta-percha e, após duas semanas, avaliamos a qualidade dos tecidos periimplantares e a higienização feita pela paciente; após esta contatação, os orifícios foram fechados com resina acrílica fotopolimerizável (Figuras 32 a 41). 

Figura 32: Prótese fixa metalocerâmica - vista frontal		Figura 33: Prótese fixa metalocerâmica superior e inferior - vista frontal		Figura 34: Fechamento temporário dos orifícios oclusais com guta-percha		Figura 35: Fechamento temporário dos orifícios oclusais com guta-percha
Figura 36: Prótese metalocerâmica inferior - vista vestibular posterior direita	'	Figura 37: Prótese metalocerâmica inferior - vista vestibular posterior esquerda		Figura 38: Prótese fixa metalocerâmica - vista frontal		Figura 39: Prótese metalocerâmica superior e inferior - vista frontal
		Figura 40: Prótese metalocerâmica superior - vista vestibular posterior direita		Figura 41: Prótese metalocerâmica superior - vista vestibular posterior esquerda

Na avaliação radiográfica percebemos a adaptação adequada sobre os implantes, além da qualidade da osseointegração obtida (Figura 42). 

Observamos o restabelecimento estético e funcional da paciente, atingindo os objetivos que nos propomos no início do tratamento (Figuras 43 e 44).